旅行者腹瀉所屬疾病之一，是指在旅行期間或旅行后，每天有3次或3次以上未成形糞，或未成形糞次數(shù)不定但伴有發(fā)熱、腹痛或嘔吐，甚至包括更多較輕微的、但足以影響商務日程或旅游計劃的腸道紊亂。

旅游者腹瀉_旅行者腹瀉 -簡介

旅行者腹瀉(TravelersDiarrhea)定義是指在旅行期間或旅行后，每天有3次或3次以上未成形糞，或未成形糞次數(shù)不定但伴有發(fā)熱、腹痛或嘔吐，甚至包括更多較輕微的、但足以影響商務日程或旅游計劃的腸道紊亂。

旅游者腹瀉_旅行者腹瀉 -發(fā)病原因

DT的病因眾多，目前認為DT并非由于氣候，食物或水土等因素所致，絕大多數(shù)DT具有傳染性，其病原有細菌，病毒，寄生蟲，真菌等，偶見原蟲和蠕蟲感染，近年來隨著微生物學鑒定技術和分子生物學的發(fā)展及應用，臨床上又發(fā)現(xiàn)不少新的腸道病原體，但仍有20%～35%的腹瀉患者未能檢出病因，而被稱為“非特異性急性胃腸炎”。

旅游者腹瀉_旅行者腹瀉 -發(fā)病機制

細菌通過侵犯腸黏膜上皮細胞，引起腸道黏膜損傷，腸功能紊亂，而致腹瀉及水，電解質(zhì)紊亂，副溶血性弧菌產(chǎn)生的TDH和TRH，耶氏菌的耐熱腸毒素和真菌產(chǎn)生的毒素則通過其靶器官引起一系列病理變化，有的刺激腸壁神經(jīng)感受器，反射性地引起嘔吐，有的引起發(fā)熱，休克，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及全身中毒性表現(xiàn)。
病理改變多數(shù)見于小腸，黏膜有充血，水腫，炎性滲出，壞死，糜爛，但大腸埃希桿菌可侵犯結腸，引起黏膜充血，水腫，出血，壞死，甚至有潰瘍形成。

旅游者腹瀉_旅行者腹瀉 -癥狀

引起旅行者腹瀉的病原體可分為非侵襲性和侵襲性兩類，霍亂，ETEC，EAEC，病毒及引起食物中毒的大多數(shù)細菌多屬于非侵襲性病原體，由于病原體為非侵襲性，多無組織學變化，其感染主要在小腸，故其臨床特征是全身中毒癥狀不明顯，無發(fā)熱或明顯腹痛，腹瀉為水樣便，量多，不伴有里急后重，易導致失水與酸中毒，大便內(nèi)無炎性細胞，病程一般較短，侵襲性病原體所致腹瀉，腸道病變明顯，可排出炎性滲出物，主要累及結腸，其臨床特征是全身毒血癥狀較明顯，有發(fā)熱，腹痛和里急后重，腹瀉多為黏液血便，或血性水便，便次多而量少，大便鏡檢時有大量膿細胞和紅細胞，乙狀結腸鏡檢查可見彌漫性充血性炎癥及淺表潰瘍等，志賀菌，沙門菌，EIEC，產(chǎn)氣莢膜桿菌，耶爾森菌，空腸彎曲菌和某些特殊的病毒性腹瀉等均屬此類型。同一種病原體可有多種腹瀉的發(fā)病機制參與，故其臨床表現(xiàn)可重疊出現(xiàn)或先后出現(xiàn)(表3)。旅游者腹瀉經(jīng)常發(fā)生于逗留在外埠的早期階段，在熱帶地區(qū)，有62%病人發(fā)生在1周內(nèi)，并以第3天發(fā)病率最高。旅游者腹瀉多為自限性，腹瀉期通常短暫，在熱帶發(fā)生腹瀉者的55%和北美的65%病人均在48h內(nèi)停止腹瀉，而在亞熱帶波動于42%～61%，所有熱帶旅游者腹瀉期平均為(3.6±0.1)天(中間值為2.3天)，而排稀便之平均期為(2.9±0.3)天(中間值為2天)，不同地區(qū)間無顯著差異，在北美，腹瀉期平均為(2.9±0.5)天(中間值為1.8天)，以上數(shù)值均指經(jīng)各種治療處理后的結果，在熱帶發(fā)生腹瀉的3554名中有918名(26%)未經(jīng)治療，其平均病程為(4.1±0.2)天(中間值為2.4天)，年齡較大者腹瀉期顯著縮短，30歲及以下者病期4.0～4.2天，30～39歲者為3.6天，39歲以上者病期為2.9～3.2天，而且主要表現(xiàn)在熱帶地區(qū)，病程較短者發(fā)病也較遲，性別或既往熱帶旅游史對其并無顯著影響。在臨床上，如以腹瀉次數(shù)作為來衡量其嚴重程度的話，旅游者腹瀉通常較輕，75%以上的熱帶旅游性腹瀉患者，每天腹瀉不超過5次，熱帶地區(qū)為(4.6±0.1)次，北美為(3.6±0.2)次，年齡間無差別，女性略多于男性，在同一地區(qū)旅游次數(shù)和旅游性質(zhì)對腹瀉次數(shù)無明顯影響，而且在熱帶地區(qū)腹瀉次數(shù)與病程長短之間未見顯著相關性，水樣便與不成形便僅提示后者往往出現(xiàn)在輕癥患者而已，在婦女中和發(fā)病較高地點的腹瀉患者，其腹絞痛癥狀發(fā)生率較高，探險性旅行者發(fā)生腹瀉時伴有較多的發(fā)熱癥狀。臨床上，排稀便并不單純是功能性紊亂，其在癥狀上和病期上均與輕型旅游者腹瀉相類似而無法加以區(qū)分，至于各地腹瀉發(fā)病率，發(fā)病時間和病程長短上的差異，以及伴隨癥狀，均與其特異的病原體有關。血樣瀉見于10%～15%的旅行者腹瀉病例，發(fā)熱和腹痛常伴有痢疾，但對病因診斷來說指導意義不大，便溏，量少，并有黏液和血，這是主要侵襲結腸和遠端回腸的痢疾性微生物的典型表現(xiàn)，盡管血樣瀉強烈提示存在侵襲性微生物(如空腸彎曲菌，沙門菌屬和志賀菌屬等)，但在此類感染中并非一成不變，故不同病因間的臨床差異是不可靠的。
持續(xù)性腹瀉在旅行者中并不多見，如有發(fā)生可考慮藍氏賈第鞭毛蟲病，隱孢子蟲病，環(huán)孢子蟲病，可能還有類圓線蟲病，持續(xù)性腹瀉經(jīng)徹底的檢查后如仍未檢出腸道病原體，則可能系由熱帶口炎腹瀉引起，這種病通常見于到印度次大陸，東南亞部分地區(qū)和加勒比地區(qū)旅行的人員，在非洲極罕見，現(xiàn)已證實感染后可發(fā)生腸激惹綜合征，并可在一次感染性事件發(fā)生后持續(xù)數(shù)月之久，多數(shù)為急性發(fā)病，但可能持續(xù)很久。根據(jù)患者旅游地的流行病學史，發(fā)病季節(jié)，臨床表現(xiàn)和大便性狀易于做出臨床診斷，同時必須判定有無脫水(程度和性質(zhì))，電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等，注意尋找病因。DT的診斷程序
(1)準確收集流行病學資料：
①詢問患者腹瀉前飲食，飲水，起居與用藥情況。
②了解患者既往疾病，大便習慣，工作及環(huán)境情況。
③查明患者所在地相同，同飲食者腹瀉流行病學史。
④了解當?shù)匮h(huán)的致病菌譜，流行菌(毒)株和群體免疫狀況。
(2)客觀認識臨床征象：重點把握下列臨床資料：
①腹瀉的起病方式與病程經(jīng)過。
②腹瀉的頻率，性狀及時間規(guī)律。
③腹瀉的伴隨癥狀與體征。
④腹部體征包括壓痛，反跳痛，腸鳴音等。
⑤患者全身狀況包括神志意識，血壓，脈搏與皮膚彈性。
(3)合理選擇輔助實驗室檢查：臨床醫(yī)生必須親自并仔細地肉眼觀察以了解腹瀉患者的糞便性狀與變化，而不是僅憑化驗報告，才能做出正確的判斷，如糞便性狀可決定病變部位：水樣便，無里急后重，病變多在小腸;黏液便，病變多在結腸;黏液帶果醬色血便，病變多在上段結腸;桃花紅樣膿血便，病變多在下段結腸;糞便表面帶血或伴明顯里急后重，病變多在直腸或末端結腸，糞便性狀也可判斷病變性質(zhì)：水樣便，無炎性細胞，病變多為非侵襲性;黏液膿血便，炎細胞甚多，病變多為侵襲性。

旅游者腹瀉_旅行者腹瀉 -治療

DT通常系一自限性疾病，不需特殊處理而自愈，然而，口服補液和靜脈輸液有助于補充所丟失的水分和電解質(zhì)，大多患者不至于迅速脫水，因此含礦物質(zhì)水(含葡萄糖的低張液體)通常足以迎合對水，電解質(zhì)的需要，以下提供簡單電解質(zhì)液配方：1000ml水加1湯匙鹽，1湯匙蘇打及4湯匙糖;1000ml水加1湯匙鹽及8湯匙糖，這兩種配方，均可加少量的蘋果汁，橙汁或蜂蜜等調(diào)味。
旅行者發(fā)生腹瀉時，應禁食8～12h(若為嬰幼兒，仍應盡量以簡單的食物喂食)，并補充電解質(zhì)液，不要喝牛奶，待癥狀改善后，可喝清燉肉湯，清淡食物，避免蔬菜水果;之后，可增加瘦肉，煮蛋等食物;若有胃腸痙攣的情形，可用熱水袋敷腹部，改善痙攣情形，許多病人不需其他治療。
病情嚴重者應住院治療，治療時，應針對腹瀉類型，有所側重，分泌性腹瀉以補液療法為主，病因治療為輔;侵襲性腹瀉除補液外，尚需積極進行病因治療。
對于細菌性腹瀉，現(xiàn)多選用氟喹諾酮類抗生素，微生態(tài)療法有助于恢復腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，有利于控制腹瀉，常用雙歧桿菌，嗜乳酸桿菌和糞鏈球菌制劑，腸黏膜保護劑能吸附病原體和毒素，維持腸細胞的吸收和分泌功能，與腸道黏液糖蛋白相互作用可增強其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊，如十六角蒙脫石(思密達)，止瀉藥物有腸蠕動抑制劑，鴉片類藥物(如洛哌丁胺)作用于腸壁的阿片受體，阻止乙酰膽堿和前列腺素的釋放，從而抑制腸蠕動，通過增進Na-Cl-協(xié)同轉運的間接作用或抑制由鈣依賴性促分泌素誘導的分泌的直接作用，減少水和電解質(zhì)的丟失，該藥有其嚴格的適應證和禁忌證，宜在醫(yī)生指導下用藥，此外還有收斂藥(如鉍劑，活性炭)和抗腸液分泌藥等。
由隱孢子蟲，環(huán)孢子蟲，等孢子蟲等引起的DT，如果患者免疫功能健全，癥狀多較輕，一般無需化學藥物治療，給予支持和對癥治療即可，對于由真菌引起的DT，在支持和對癥治療的同時，應積極進行抗菌治療，病毒性腹瀉大都為自限性，對小兒與衰弱者應注意糾正脫水，對于所有將要進入腹瀉高危地區(qū)的旅行者來說，對他們進行自我藥物治療的指導是有必要，特殊的藥物治療應根據(jù)旅行的地區(qū)，季節(jié)和旅行者的年齡來決定，在腸致病菌對甲氧芐啶(TMP)耐藥不常見的地區(qū)，應首選磺胺甲?唑/甲氧芐啶片治療，如果在腸致菌病對甲氧芐啶(TMP)耐藥很常見的地區(qū)旅行(如南美洲和南亞等地)，則需帶上喹諾酮類抗菌藥物，只要是氟喹諾酮類藥物之一即可，如果旅行者期望得到最滿意的自我治療，那么在便攜式藥品包中還應帶上洛哌丁胺(氯苯哌酰胺)，次水楊酸鉍和體溫計等，在特殊情況下使用的另外兩種藥物是呋喃唑酮和甲硝唑(滅滴靈)，呋喃唑酮對許多腸致病菌(如志賀菌屬，沙門菌屬，腸毒性大腸埃希桿菌，甲氧芐啶耐藥的細菌等)和藍氏賈第鞭毛蟲屬均有抑菌作用，不能服用片劑的嬰兒還可用混懸液代替。

旅游者腹瀉_旅行者腹瀉 -檢查

1.糞便白細胞分類玻片下滴亞甲藍2滴，將糞便標本在其中涂勻，加蓋玻片2～3min后鏡檢，滲出性病變主要為多核白細胞，傷寒，過敏性反應多為單核細胞。
2.糞便培養(yǎng)病原菌連續(xù)3次的常規(guī)糞便培養(yǎng)，必要時還可重復，過去常規(guī)進行志賀菌和沙門菌的檢出，已大大不夠，除采用雙硫與血液瓊脂培養(yǎng)基外，應根據(jù)可疑致病菌選用相應的選擇性培養(yǎng)基與培養(yǎng)條件，厭氧培養(yǎng)(如彎曲菌，難辨梭桿菌，產(chǎn)氣莢膜桿菌等)，含有抗生素的選擇性培養(yǎng)基(如彎曲菌)，堿性或含鹽培養(yǎng)基(如霍亂弧菌及其他弧菌)，以及國內(nèi)提出的冷增菌及堿化處理后雙硫平板檢測耶爾森菌等，選擇糞便中的膿液及黏液部分，及時接種;最好是病人服用抗菌藥物前采樣，采用多種特殊培養(yǎng)基，在不同含氧情況下培養(yǎng);挑取多個菌落作各種鑒定，是提高陽性培養(yǎng)結果的關鍵，輪狀病毒雖已能成功分離，但手續(xù)繁瑣，要求條件高，檢出時間長，非一般實驗室所能完成。
3.循環(huán)抗體的測定
大多數(shù)抗體檢測系統(tǒng)(包括血凝抑制法，ELISA法等)，對病毒和細菌均具有特異性，已用血清抗體滴度的變化來測定諾瓦克類病毒的流行，輪狀病毒和ETEC的鑒定，但免疫熒光對藍氏賈第鞭毛蟲抗體則易出現(xiàn)交叉反應。
4.腸毒素的檢測
(1)生物學鑒定：用乳鼠灌胃法鑒定ST毒素(因其分子量過小，其他免疫診斷有困難)，親水氣單胞菌腸毒素等，也可用家兔腸襻分泌試驗(secretioninrabbitintestinalloopstest)檢測ST和LT腸毒素。
(2)組織培養(yǎng)法：已能用Y1腎上腺細胞，中國田鼠卵細胞(CHO)等組織培養(yǎng)細胞，進行細胞毒素和LT腸毒素的分類。
(3)Biken試驗：由Elek和Ouchtertory試驗的原理組成，在瓊脂板上產(chǎn)LT克隆，能與抗霍亂抗血清形成沉淀線來區(qū)別腸毒素。
5.病毒RNA凝膠電泳可直接從糞便標本中提取病毒RNA，用聚丙烯酰胺凝膠電泳和銀染色法，按特征性RNA電泳圖譜，進行輪狀病毒的分類與快速診斷。
6.DNA分子雜交試驗以放射自顯影放射性核素標記法，試用于輪狀病毒的檢測，EIEC腸毒素的同源DNA編碼基因的檢測等。
7.DNA同源學檢查用遺傳工程技術鑒定致病弧菌，大腸埃希桿菌的產(chǎn)腸毒素質(zhì)粒。

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