深靜脈血栓形成（DVT）是指血液非正常地在深靜脈內凝結，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。血栓形成大都發(fā)生于制動狀態(tài)（尤其是骨科大手術）。致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素。血栓形成后，除少數能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會擴散至整個肢體的深靜脈主干，若不能及時診斷和處理，多數會演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，長時間影響患者的生活質量；還有一些病人可能并發(fā)肺栓塞，造成極為嚴重的后果。

深靜脈血栓_深靜脈血栓 -主要影響

深靜脈血栓_深靜脈血栓 -形成原因

在臨床上，只有10%～17%的DVT患者有明顯的癥狀。包括下肢腫脹，局部深處觸痛和足背屈性疼痛。DVT發(fā)展最嚴重的臨床特征和體征即是肺栓塞，死亡率高達9%～50%，絕大多數死亡病例是在幾分鐘到幾小時內死亡的。有癥狀和體征的DVT多見于術后、外傷、晚期癌癥、昏迷和長期臥床的病人。對付DVT重在預防。應對所有下肢大型手術病人進行一級預防.對急性下肢靜脈血栓形成的預防措施包括：避免術后在小腿下墊枕，影響小腿深靜脈回流；鼓勵病人的足和趾經常主動活動，并囑其多作深呼吸及咳嗽動作；讓病人盡早下床活動，必要時穿著醫(yī)用彈力襪。對術后的年老或心臟病患者要更加重視。

深靜脈血栓_深靜脈血栓 -臨床表現

深靜脈血栓_深靜脈血栓 -診斷方法

下肢深靜脈血栓的早期診斷及重要性
下肢深靜脈血栓在歐美國家稱為DVT，在60年代就開始引起重視。很多普通老百姓也知道一些關于DVT的知識。我國真正重視DVT還是在近幾年的事情，目前國內對于深靜脈血栓的規(guī)范治療做的比較優(yōu)秀的是上海同濟大學附屬東方醫(yī)院，他們的血管外科帶頭人Smile(張強）醫(yī)生是最早開始重視這種病癥的幾個專家之一。過去由于信息的閉塞和醫(yī)療界的一些錯誤認識，下肢深靜脈血栓被漏診、誤診的比例很高。每個醫(yī)療機構對下肢深靜脈血栓的認識水平不同、理念上的差異，造成治療方案的不同。
首先是在發(fā)病時間的判斷上。由于靜脈系統存在大量的側枝循環(huán)，早期的血栓形成并不會妨礙靜脈血的順利回流。只有血栓蔓延到一定長度，堵塞側枝循環(huán)近遠端開口的時候，才在臨床上表現出下肢腫脹。所以說，一般臨床上出現下肢腫脹才得到診斷的病例，往往發(fā)病時間已經超過數天。
發(fā)病時間的判斷對治療方案的指導意義
靜脈血栓就像水泥，及早可以沖洗掉，但是一旦結成凝塊就無法溶解。這個比喻雖然不甚恰當，但是靜脈血栓在形成數十小時之后就開始部分機化卻是事實。機化的靜脈血栓就很難用溶栓的方法去解決。手術取栓也很不適合，由于機化的血栓緊粘在靜脈管壁上，強行取栓會導致靜脈壁損傷造成更大范圍的血栓形成。因此，早期診斷非常重要。
如何早期診斷下肢深靜脈血栓
雖然早期深靜脈血栓形成沒有明顯的癥狀，但是對于有經驗的醫(yī)生來說，還是可以通過仔細的體檢發(fā)現一些蛛絲馬跡的。比如，擠壓小腿肚子時深部出現疼痛往往提示小腿靜脈血栓形成（醫(yī)學上稱為Homan征）。這是因為靜脈血栓形成時周圍組織無菌性炎癥的緣故，同樣道理，大腿根部壓痛往往提示股靜脈血栓形成。當然，一旦有懷疑深靜脈血栓，就盡早檢測血液D2聚體，B超探測深靜脈以明確診斷。這樣，大部分的深靜脈血栓病例就可以得到早期診斷。

深靜脈血栓_深靜脈血栓 -治療方法

溶栓

關于溶栓的問題，一直在醫(yī)學界存有爭議。在我國，許多人聽到“溶栓”這個很有誘惑的字眼，就抱有很大的期望。其實，“溶栓”兩字更多的是指藥物的機理而非必然的治療結果。最新的國際ACCP血栓治療指南里并沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療，其原因有三：一是靜脈血栓的臨床表現滯后，溶栓藥物對機化的血栓無效；二是溶栓藥物的出血風險很大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦溢血；三是大量對比研究表明溶栓的治療效果并不優(yōu)于抗凝治療。當然，隨著介入技術的發(fā)展，置管溶栓的開展是否可以減少并發(fā)癥、提高治療效果，還在進一步的經驗積累中。目前的臨床結果來看，還是比較樂觀。但要嚴格掌握指證。

抗凝

只要病人沒有出血傾向或凝血功能方面的問題，一般首選抗凝治療。抗凝治療的作用在于防止血栓繼續(xù)蔓延或形成新的血栓，給側枝循環(huán)的開放緩解癥狀爭取條件。

深靜脈血栓_深靜脈血栓 -操作方法

目前醫(yī)學上還沒有徹底治愈下肢深靜脈血栓后遺癥的手段。藥物溶栓和介入治療對下肢深靜脈血栓后遺癥沒有意義。介入支架治療的效果差，通暢率低。手術架橋或轉流的效果同樣很差，且存在手術風險。中醫(yī)中藥治療仍缺乏循證醫(yī)學的支持。
因此，治療的目的主要是控制或緩解下肢靜脈血栓后遺癥的癥狀、促進深靜脈管腔再通。
下肢深靜脈血栓后再通后是否可以手術治療
如果B超復查發(fā)現下肢深靜脈已經完全再通，這時還必須做CT了解髂靜脈通暢情況。如果髂靜脈也排除閉塞狹窄，病人又有小腿潰瘍的情況下，則可以做下肢淺靜脈和交通支離斷手術。僅僅存在下肢水腫或小腿色素沉著的情況，一般采用保守治療。
下肢深靜脈血栓發(fā)生后如果沒有再通，該如何治療
如果下肢深靜脈B超或髂靜脈CT提示深靜脈仍然存在阻塞的情況，首先考慮保守治療。保守治療方法包括：（1）壓力治療；（2）藥物治療。壓力治療效果優(yōu)于藥物治療。
壓力治療對下肢深靜脈血栓后遺癥的治療意義何在
下肢深靜脈壓力梯度變化是從上至下逐步增加的，而壓力治療就是通過消除這種壓力而達到治療目的。常用的壓力治療方法分為：（1）間歇性充氣泵壓迫治療；（2）帶壓力梯度的彈力襪。間歇性充氣泵壓迫治療的效果優(yōu)于彈力襪。

治療下肢深靜脈血栓后遺癥的藥物
嚴格意義來講，醫(yī)學上還沒有治療深靜脈血栓后遺癥的有效藥物。但是，在采用壓力治療的同時，輔助用些藥，可以增加治療的效果。一般臨床采用的藥物有：愛脈朗、消脫止、邁之靈、中醫(yī)中藥等。其中以愛脈朗效果最好，服用最方便，價格最為便宜，為國際臨床指南推薦用藥。但是，單純用藥物的治療效果并不好，一定要配合壓力治療。

最佳的治療方案
根據上海東方醫(yī)院大量的下肢深靜脈血栓后遺癥病例，結合國際上最新的研究報道來看，以下推薦的治療方案具有快速減輕水腫，預防下肢潰瘍，加快深靜脈血栓再通的優(yōu)點。具體方案如下：（1）每天間歇性充氣泵壓迫治療兩次，每次15分鐘以上；（2）氣泵壓迫治療后穿戴壓力中級以上的彈力襪；（3）口服愛脈朗一天一次，每次兩片。（4）有急性血栓形成的病人需要使用肝素和華法林，行抗凝治療。每6個月復查深靜脈B超了解再通情況，一年后復查髂靜脈CT[1-3]。

深靜脈血栓_深靜脈血栓 -技術要求

深靜脈血栓的規(guī)范治療
抗凝治療作為下肢深靜脈血栓的首選方案，其應用的技巧不同也會造成
結果不同。規(guī)范的抗凝治療有以下幾個要點：
（1）低分子肝素皮下注射先于華法令口服。華法林起效比較慢，用藥早期可以誘導血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作為啟動抗凝方案。
（2）等華法林起效并相對穩(wěn)定時再停用低分子肝素皮下注射。
（3）調整華法林的劑量要以參考INR指標，以TNR維持在2.0~3.0為最佳。
（4）抗凝治療的時間在3~6個月。
（5）每次調整華法林劑量后第三天再復查INR。劑量調整以每次1/4片為妥，避免大減大增。
(6)影響華法林的因素較多，個體差異大，盡量至少每兩周檢查INR。
（7）使用華法林的品牌不要輕易更變。因為每家產品的藥效不同。
（8）使用肝素后要檢查血小板，預防肝素誘導的血小板減少癥（又稱HIT）。

深靜脈血栓_深靜脈血栓 -注意事項

不規(guī)范治療往往有以下幾個方面：
一、以輔助的藥物治療替代抗凝藥物。這種情況容易導致新鮮血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。
二、抗凝藥物劑量和時間不足，導致效果不佳或是遺留下肢靜脈血栓后遺癥。
三、抗凝藥物劑量過大，或是過度采用溶栓藥物，造成出血。
有出血傾向的病人可選擇的治療方式
病人近期有手術史、腦血管意外以及有凝血功能不良的病人，不應該使用或慎重使用抗凝治療。這類病人如果有肺栓塞風險，應該植入腔靜脈濾器。

深靜脈血栓_深靜脈血栓 -預防保健

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種嚴重的威脅生命的疾病。臨床包括深靜脈血栓和肺血栓栓塞癥。肺血栓栓塞癥系指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病,即通常所稱肺栓塞。二者是同一疾病病程的兩個不同階段。在美國等西方國家，VTE的發(fā)病率在心血管疾病中居第3位。有數據顯示，10%的醫(yī)院死亡是由VTE導致的。在歐州，每年有超過50萬人死于VTE，這個數量超過了AIDS、前列腺癌、乳腺癌和高速公路意外事故導致死亡人數的總和。
在第19屆長城國際心臟病學會議上，胡大一教授稱，VTE不僅在西方國家多見，而且在中國及亞洲國家也很常見。相當數量的VTE高危患者由于沒有采取恰當的預防措施，在出院后發(fā)展成為VTE，嚴重時發(fā)生猝死。
在第一次患VTE的患者中，50-75%存在明確的危險因素。VTE的危險因素包括：手術、創(chuàng)傷、臥床、腫瘤治療(激素、化療或放療)、高齡、心臟或呼吸衰竭、腎病綜合征、肥胖、吸煙、靜脈曲張、遺傳性或獲得性血栓形成傾向等，這些危險因素通常合并存在。
事實上，VTE是可預防的。經過預防，其發(fā)病率會大大降低。常見的預防措施比如：在骨科,胸科大手術前常規(guī)給予小劑量抗凝藥物；大手術術后患者及時翻身拍背，按摩下肢，小手術患者應當及早下床活動，如遇到突發(fā)的單側肢體腫脹應當及時到醫(yī)院就診等等。事實上向群眾以及基層醫(yī)務人員普及血栓病的相關知識也是至關重要的。

深靜脈血栓_深靜脈血栓 -護理方法

1急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。
2盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥，使藥物直接達到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。
3嚴禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。
4避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。
5給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。
6每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。
7預防并發(fā)癥：加強口腔皮膚護理，多漱口、多飲水，大便干結者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。
8下肢深靜脈血栓最嚴重并發(fā)癥為肺栓塞，致死率達70%，應密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現上述情況，應立即通知醫(yī)生。1.止痛。疼痛是患者最痛苦的癥狀，當患者有潰瘍、壞疽或并發(fā)感染時，疼痛更為劇烈，可適當給予止痛劑，但要預防止痛藥的成癮性。2.禁煙。絕對禁煙，消除煙堿對血管的收縮作用，但可飲少量酒，促進血管擴張。3.保護患肢。避免寒冷潮濕、外傷等因素，保持被褥清潔、平整、干燥，定期消毒更換，肢端壞疽應保持干燥，以免創(chuàng)面繼發(fā)細菌感染。對潰瘍面用油紗布換藥，忌用刺激性強的外用藥。4.患肢鍛煉?；颊呷∑脚P位，抬高患肢約45度，保持2～3分鐘，然后將患肢沿床邊下垂3～5分鐘，再放平患肢2～3分鐘，同時進行踝部和足趾的活動，每日鍛煉數次，每次5～6回，以便更好地恢復患肢機能。

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