愛(ài)華網(wǎng)新生兒敗血癥(neonatalsepticemia)指新生兒期細(xì)菌侵入血液循環(huán)，并在其中繁殖和產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染，有時(shí)還在本內(nèi)產(chǎn)生遷移病灶。仍是目前新生兒期很重要的疾病，其發(fā)生率約占活產(chǎn)嬰兒的1‰～10‰，早產(chǎn)嬰兒中發(fā)病率更高。新生兒敗血癥是新生兒時(shí)期一種嚴(yán)重的感染性疾病。當(dāng)病原體侵入新生兒血液中并且生長(zhǎng)、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性炎癥反應(yīng)。新生兒敗血癥往往缺乏典型的臨床表現(xiàn)，但進(jìn)展迅速，病情險(xiǎn)惡成為新生兒敗血癥的特點(diǎn)。由于新生兒免疫系統(tǒng)未成熟，免疫功能較差，極易發(fā)生感染，發(fā)生感染后很難局限而導(dǎo)致全身廣泛炎性反應(yīng)，病情進(jìn)展較快。常見(jiàn)病原體為細(xì)菌，但也可為霉菌、病毒或原蟲(chóng)等其他病原體。
小兒敗血癥_新生兒敗血癥 -病因
沙門(mén)菌
致病菌隨著抗生素的應(yīng)用不斷發(fā)生變化，歐美國(guó)家40年代以A組溶血性鏈球菌占優(yōu)勢(shì)，50年代以金黃色葡萄球菌為主，60年代以大腸桿菌占優(yōu)勢(shì)，70年代以后B組溶血性鏈球菌(GBS)成為最多見(jiàn)的細(xì)菌，大腸桿菌次之，克雷白桿菌、綠膿桿菌、沙門(mén)菌也頗重要。近年來(lái)表皮葡萄球菌成為美國(guó)醫(yī)院內(nèi)獲得性感染最常見(jiàn)的細(xì)菌。中國(guó)仍以大腸桿菌(多具有K1抗原)和金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)，克雷白桿菌、綠膿桿菌和L細(xì)菌(以Lister研究所定名)感染常有報(bào)道，表皮葡萄球菌感染不斷增加，GBS雖有報(bào)道但不多。以上細(xì)菌在產(chǎn)前或產(chǎn)后發(fā)生感染，但以產(chǎn)后為主，產(chǎn)后感染多從新生兒皮膚損傷、臍帶污染、口腔、呼吸道或消化道粘膜侵入。
敗血征可以由于母親感染所致，在分娩前如果母親有發(fā)燒，細(xì)菌感染，細(xì)菌可以通過(guò)羊水感染胎兒，胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、羊水渾濁發(fā)臭、新生兒皮膚破損、臍炎等都提示有造成新生兒敗血征的可能性。
小兒敗血癥_新生兒敗血癥 -癥狀
一、臨床表現(xiàn)
新生兒敗血癥細(xì)菌侵入的感染灶并不明顯，常不易找到，有時(shí)因檢查不全面而被漏查，特別被衣服遮蓋的部位如背部、骶尾部、四肢和腋下。
足月兒和晚期新生兒(生后2～4周)臨床癥狀有發(fā)熱、拒食、神萎或煩躁不安，早產(chǎn)兒和低出生體重兒癥狀不典型，表現(xiàn)為拒奶、溢奶、不哭、不動(dòng)、面色蒼白、體重不增、體溫不穩(wěn)、有時(shí)體溫不升。
除上列癥狀外，下列表現(xiàn)提示有敗血癥可能。①黃疸加重或減退后又復(fù)現(xiàn)。有時(shí)黃疸可能是本癥的主要表現(xiàn)。②肝脾輕度或中度腫大，無(wú)其他原因可解釋。③瘀點(diǎn)或瘀斑不能以新生兒紫癜或外傷解釋。嚴(yán)重?cái)⊙Y可出現(xiàn)中毒性腸麻痹，表現(xiàn)為腹脹，腸鳴音減低。或發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血、嘔血、便血，或肺出血。
歐美國(guó)家常見(jiàn)的B組溶血性鏈球菌(GBS)敗血癥，中國(guó)也有報(bào)道。美國(guó)孕婦陰道和直腸GBS帶菌率高達(dá)20%～35%，出生的嬰兒生后3天內(nèi)約有40%～75%帶同型細(xì)菌，但發(fā)病的僅1～2%。GBS敗血癥分早發(fā)和晚發(fā)兩型，早發(fā)型感染來(lái)自宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)，GBSⅠa、Ⅰb、Ⅰc、ⅡⅢ各型都可能是病因。主要累及肺臟。嬰兒在生后0～4天發(fā)病，臨床表現(xiàn)和肺部X線(xiàn)片與新生兒肺透明膜病相似，甚至病理改變也相仿。晚發(fā)型感染多來(lái)自醫(yī)護(hù)人員，90%由GBSⅢ型引起，起病多在出生5天后，約80%并發(fā)化膿性腦膜炎。
患敗血征時(shí)可表現(xiàn)為精神食欲差，哭聲弱，體溫不穩(wěn)定，可發(fā)燒，也可表現(xiàn)為體溫不升。隨著病情進(jìn)展孩子開(kāi)始不吃奶、不會(huì)哭、面色發(fā)灰，精神萎靡，愛(ài)睡覺(jué)。此外還常出現(xiàn)黃疸加重或原已消退后又再次出現(xiàn)黃疸，遇此情況應(yīng)懷疑本癥。隨著病情進(jìn)展還可出現(xiàn)肝脾腫大、皮膚出血點(diǎn)和瘀斑，甚至彌漫性血管內(nèi)凝血。嚴(yán)重者可有休克表現(xiàn)，面色倉(cāng)白，皮膚出現(xiàn)大理石樣花紋，脈搏細(xì)而快，四肢發(fā)軟，少尿或無(wú)尿。敗血征還可出現(xiàn)合并癥，如中毒性腸麻痹、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、腦膜炎等。
二、診斷
1.病史凡有以下危險(xiǎn)因素均要考慮細(xì)菌感染的可能：①羊膜早破大于12～24h;②母孕后期有發(fā)熱和絨毛膜炎病史;③出生時(shí)Apgar評(píng)分低并有搶救史;④早產(chǎn)、雙胎。
院內(nèi)感染易發(fā)生于下列情況：①新生兒監(jiān)護(hù)病區(qū)(NICU)治療的患兒;②有入侵式治療的患兒如氣管插管、臍靜脈插管等;③住院天數(shù)長(zhǎng);④接受手術(shù)治療的患兒;⑤病房擁擠;⑥長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素治療等。
2.臨床表現(xiàn)新生兒常表現(xiàn)為非特異性的癥狀。
呼吸窘迫(1)呼吸窘迫為最常見(jiàn)，在敗血癥嬰兒中占90%，嚴(yán)重程度可有不同：如輕微的呼吸急促，鼻掮呼吸三凹征、對(duì)氧的需要增加，呼吸暫停、呼吸困難、甚至出現(xiàn)呼吸衰竭需要人工通氣。
(2)心率增快和周?chē)h(huán)灌注差，青紫。
(3)低血壓。
(4)酸中毒(代謝性)，低血糖或高血糖。
(5)體溫不穩(wěn)定：10%～30%的新生兒可有發(fā)熱和體溫不升。
(6)胃腸道癥狀：包括嘔吐、腹瀉、腹脹、納差。
(7)活動(dòng)減弱或嗜睡、煩躁不安、呻吟。
(8)抽痙。
(9)瘀斑或瘀點(diǎn)。
(10)其他如黃疸、肝脾腫大等。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.2提示有細(xì)菌感染。
(2)血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)15μg/ml提示有細(xì)菌感染，②ESR>15mm/h。
(4)血培養(yǎng)檢查血培養(yǎng)陽(yáng)性可確立病因診斷，疑有感染的患兒均需在入院后用抗菌素前取周?chē)雠囵B(yǎng)，并應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止污染。如患兒用過(guò)作用于細(xì)胞壁的抗生素，如青霉素、頭孢菌素，可用高滲培養(yǎng)基作L型細(xì)菌培養(yǎng)，懷疑有厭氧菌感染時(shí)，可作厭氧菌培養(yǎng)。
(5)其他部位培養(yǎng)臍部、尿液、大便或其他局部感染灶的培養(yǎng)。
(6)放射學(xué)的檢查胸部X線(xiàn)檢查在有呼吸系統(tǒng)癥狀的患兒均應(yīng)進(jìn)行。
(7)病原菌抗原檢測(cè)如對(duì)流免疫電泳、乳膠凝集試驗(yàn)，血凝抑制試驗(yàn)等方法。
小兒敗血癥_新生兒敗血癥 -檢查
1.周?chē)准?xì)胞計(jì)數(shù)高低不一，也可正常，因此意義不大，但桿狀核白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞之比≥0.2有參考價(jià)值。2.培養(yǎng)最好在用抗生素前作血培養(yǎng)，皮膚消毒和操作必須嚴(yán)格無(wú)菌，以免培養(yǎng)出污染菌。如已用過(guò)青霉素或頭孢霉素治療可用高滲培養(yǎng)基作L型細(xì)菌培養(yǎng)。遷移性病灶的膿液培養(yǎng)如陽(yáng)性，有很大診斷意義。
3.快速診斷可選用酶聯(lián)免疫吸附法。
4.直接涂片找細(xì)菌如疑有宮內(nèi)感染，于出生后1小時(shí)內(nèi)取外耳道內(nèi)液體或胃液作涂片找細(xì)菌，若陽(yáng)性表示宮內(nèi)羊水被污染，但小嬰兒不一定發(fā)病。
小兒敗血癥_新生兒敗血癥 -治療
抗生素1、抗生素新生兒敗血癥在未獲得血培養(yǎng)結(jié)果之前即要選用抗生素治療，以后根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)選用抗生素。通常聯(lián)合應(yīng)用一種青霉素類(lèi)和一種氨基糖甙類(lèi)抗生素作為初選藥物。因?yàn)檫@二種抗生素的配伍具有較廣泛的抗菌譜并能產(chǎn)生協(xié)同作用。在嚴(yán)重感染的病例可選用第三代頭孢菌素和青霉素類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用。
(1)大腸桿菌敗血癥一般認(rèn)為脂膜早破，產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)時(shí)感染以及生后3d內(nèi)發(fā)病的以大腸桿菌感染為主，可選用氨芐青霉素加用慶大霉素或丁胺卡那霉素。氨芐青霉素為新生兒期細(xì)菌感染的常用藥物，不僅對(duì)球菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，對(duì)新生兒感染常見(jiàn)病原菌如大腸桿菌、流感桿菌等革蘭陰性桿菌具有較高的抗菌活性。劑量：日齡≤7d，用50mg/(kg?d)分2次靜脈滴注;日齡>7d，用75mg/(kg?d)，分三次靜脈給藥。慶大霉素劑量：2500g：5mg/(kg?d)分為每8hl次。由于慶大霉素有耳毒副作用，使用時(shí)應(yīng)作血藥濃度的監(jiān)測(cè)。因大腸桿菌各菌株的藥敏差別較大，應(yīng)以藥敏試驗(yàn)結(jié)合臨床選用抗生素。對(duì)上述抗生素耐藥或臨床療效不佳，可改用第三代頭孢菌素。第三代頭孢菌素治療各種革蘭陰性和陽(yáng)性需氧菌所致的敗血癥療效滿(mǎn)意。尤其是對(duì)革蘭陰性細(xì)菌，療效更為突出，有效率達(dá)84%～97%。如頭孢氨噻肟和頭孢三嗪除有明顯的殺菌作用外，還能透過(guò)有炎癥的血腦屏障。上述二種頭孢菌素的劑量：頭孢氨噻肟：日齡：7d：150mg/(kg?d)分3次靜脈給藥。頭孢三嗪：50mg/(kg?d)分1～2次靜脈應(yīng)用。治療的療程為2～3周左右。
(2)金黃色葡萄球菌敗血癥新生兒皮膚、粘膜有化膿性感染，以及醫(yī)院出生且住院較長(zhǎng)者常常以金葡菌感染為主。治療可選用青霉素，但金黃色葡萄球菌大多數(shù)對(duì)青霉素耐藥，故常用耐酸青霉素，如苯唑青霉素、鄰氯青霉素、雙氯青霉素，或用萬(wàn)古霉素加上述耐酶青霉素。上述3種耐酶青霉素的劑量：7d100mg/(kg?d)分3次應(yīng)用;>2000g：日齡為0～7d，75mg/(kg?d)分3次應(yīng)用，>7d150mg/(kg?d)分4次應(yīng)用，均用靜脈途徑。萬(wàn)古霉素的劑量：孕37周以下早產(chǎn)兒每次15mg/kg每12hl次，足月兒每次10～15mg/kg，每8hl次均靜脈應(yīng)用。療程為7～10d。亦可用第二代頭孢菌素如頭孢呋肟，劑量為50～100mg/(kg?d)分2次靜脈給藥。
(3)鏈球菌敗血癥 B組鏈球菌敗血癥早期的臨床表現(xiàn)和新生兒呼吸窘迫綜合征相類(lèi)似，不易區(qū)別，治療上用大劑量青霉素20萬(wàn)～40萬(wàn)U/(kg?d)分2～3次靜脈給藥。(4)厭氧菌敗血癥近年來(lái)出現(xiàn)新生兒厭氧菌感染在逐漸增多，常見(jiàn)于胎膜早破，手術(shù)后并發(fā)癥。治療上以甲硝唑(滅滴靈)為首選藥物。劑量：日齡≤7d15mg/(kg?d)分2次靜脈應(yīng)用。>7d30mg/(kg?d)分2～3次靜脈給藥。治療療程為7～10d。
(5)際內(nèi)感染所致敗血癥住院后有入侵式治療(臍靜脈插管、氣管插管等)長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、病房擁擠等都易發(fā)生院內(nèi)感染。凝固酶陰性葡萄球菌引起的院內(nèi)感染敗血癥應(yīng)選用萬(wàn)古霉素，劑量同上所述，療程為7～10d。
革蘭陽(yáng)性細(xì)菌引起的院內(nèi)感染敗血癥選用氨基糖甙類(lèi)抗生素、如慶大霉素，劑量同上。但慶大霉素的耐藥性很普遍，而丁胺卡那霉素的耐藥性較低，常被選用。丁胺卡那霉素劑量：1500g2500g：20mg/(kg?d)分為12hl次，靜脈給藥。由于氨基糖甙類(lèi)抗生素共同的副作用是有耳毒作用和腎臟毒性作用。因此需監(jiān)測(cè)血清藥物濃度。
2、一般治療注意保暖，維持水、電解質(zhì)平衡及補(bǔ)充熱卡，及時(shí)糾正酸中毒及缺氧，局部感染灶如臍部及皮膚的處理等。
3、對(duì)癥治療有抽痙時(shí)用鎮(zhèn)靜止痙藥，有黃疸給于照藍(lán)光治療，有腦水腫及時(shí)給于降顱壓處理。
4、支持治療少量多次輸血或輸血漿以增加機(jī)體的抵抗力。
5、免疫療法新生兒出生時(shí)免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，特別是低出生體重兒更明顯，生后對(duì)各種抗原的刺激反應(yīng)不敏感，感染后更削弱了自身免疫力。因此免疫治療可提高新生兒的免疫力，增強(qiáng)抗感染能力。
(1)免疫球蛋白治療早產(chǎn)兒因免疫球蛋白水平低，生后極易發(fā)生低免疫球蛋白血癥而致嚴(yán)重感染，敗血癥的發(fā)生率和病死率均較成熟新生兒為高，足月兒雖無(wú)明顯的低免疫球蛋白血癥，但也可因母體產(chǎn)生的免疫球蛋白缺乏某些特異性抗體如大腸桿菌、沙門(mén)菌抗體而不能控制這類(lèi)感染。靜脈用丙種球蛋白含有大量免疫球蛋白和特異型抗體，因此可用于敗血癥的輔助治療。資料推薦劑量：每次0.2～0.5g/kg每周1次共用4周。
(2)白細(xì)胞的輸入重癥敗血癥患兒，若血中中性粒細(xì)胞數(shù)降低而骨髓儲(chǔ)備白細(xì)胞又不能補(bǔ)充粒細(xì)胞的缺乏時(shí)，輸入從正常成人血液中分離出來(lái)的多形核白細(xì)胞，可增強(qiáng)白細(xì)胞對(duì)病菌的吞噬功能和殺菌活性，從而降低病死率。
(3)交換輸血重癥敗血癥患兒可通過(guò)換血除去血液中的細(xì)菌、毒素和酸性代謝產(chǎn)物;清除異常血凝物質(zhì)，糾正異常血凝過(guò)程，供給大量新生兒所缺乏的抗體、補(bǔ)體以及吞噬細(xì)胞等，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。交換輸血主張用新鮮全血，換血量為160ml/kg，但要注意換血后可能發(fā)生的并發(fā)癥如電解質(zhì)平衡紊亂、感染、移植性抗宿主反應(yīng)等。換血療法適應(yīng)于經(jīng)抗感生素治療無(wú)效的重癥新生兒敗血癥。
敗血征的治療主要是抗菌療法，可先用兩種抗菌素，如耐酶青霉素加第三代頭孢菌素，待病原明確、藥敏結(jié)果出來(lái)后可停用一種，再根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素。一般療程7-10天，應(yīng)靜脈用藥。
還要加強(qiáng)支持療法，靜脈補(bǔ)液糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，注意保暖，糾正缺氧；靜脈注射免疫球蛋白可提高免疫力，是近年來(lái)廣泛推薦的有效的治療方法。
小兒敗血癥_新生兒敗血癥 -鑒別
本病需與新生兒顱內(nèi)出血相鑒別。新生兒顱內(nèi)出血是新生兒期常見(jiàn)的嚴(yán)重疾患，主要表現(xiàn)為硬腦膜下出血、蛛網(wǎng)膜下出血、腦室周?chē)荒X室內(nèi)出血、腦實(shí)質(zhì)出血、小腦出血及混合性出血。
小兒敗血癥_新生兒敗血癥 -預(yù)防
新生兒敗血癥新生兒敗血癥的預(yù)防要重視孕期保健，實(shí)行住院分娩，掌握科學(xué)育兒知識(shí)，做到防患于未然。
預(yù)防新生兒敗血癥要注意圍產(chǎn)期保健，積極防治孕婦感染，以防胎兒在宮內(nèi)感染;在分娩過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，對(duì)產(chǎn)房環(huán)境、搶救設(shè)備、復(fù)蘇器械等要嚴(yán)格消毒;對(duì)早期破水、產(chǎn)程太長(zhǎng)、宮內(nèi)窒息的新生兒，出生后應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療;做新生兒護(hù)理工作，應(yīng)特別注意保護(hù)好皮膚、粘膜、臍部免受感染或損傷，并應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。
此外，還要注意觀察新生兒面色、吮奶、精神狀況及體溫變化，保持口腔、臍部皮膚黏膜的清潔，如有感染性病灶，應(yīng)及時(shí)處理。
小兒敗血癥_新生兒敗血癥 -并發(fā)癥
新生兒敗血癥最易并發(fā)化膿性腦膜炎，有時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并不明顯，但已并發(fā)此癥。因此要提高警惕，及早作腦脊液檢查。其次易發(fā)生的并發(fā)癥是肺炎或肺膿腫，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀。其他遷移性病灶如蜂窩組織炎、骨髓炎和腎盂腎炎也偶可發(fā)生。
愛(ài)華網(wǎng)本文地址 » http://www.klfzs.com/a/8103260103/34846.html
