愛(ài)華網(wǎng)在20世紀(jì)70年代初人們注意到一種新的甲狀腺炎癥類型其命名不同有稱無(wú)痛性甲狀腺炎，也有稱寂靜型甲狀腺炎、無(wú)痛性亞急性甲狀腺炎、亞急性非化膿性甲狀腺炎、不典型(‘寂靜’)亞急性甲狀腺炎、伴有甲亢能自然消退的淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、高功能的甲狀腺炎亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎自身免疫病和甲狀腺炎，以及產(chǎn)后無(wú)痛性甲狀腺炎等。無(wú)痛性甲狀腺炎的特點(diǎn)是雖然甲狀腺被破壞和甲狀腺功能暫時(shí)受到損害但是甲狀腺卻完全沒(méi)有疼痛。典型的病情經(jīng)過(guò)有4個(gè)階段：即甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺功能正常，甲狀腺功能低減及甲狀腺功能正常，這段時(shí)間大約1年。有作者稱無(wú)痛性甲狀腺炎也是由自身免疫引起的。
甲狀腺炎癥_無(wú)痛性甲狀腺炎 -流行病學(xué)
甲狀腺的組織結(jié)構(gòu)圖無(wú)痛性甲狀腺炎可發(fā)生于各個(gè)年齡段，有報(bào)告從4.8歲至93歲。40多歲是其中間數(shù)。如同大多數(shù)甲狀腺疾病一樣，女性較男性更易患病，約為1.5～3∶1。美國(guó)、加拿大、歐洲和日本等國(guó)的報(bào)告均是如此。而散發(fā)和產(chǎn)后型的發(fā)生率卻有很大的不同。在美國(guó)的費(fèi)城、博克利及弗吉尼亞這些地區(qū)的所有甲亢原因中，無(wú)痛性甲狀腺炎發(fā)生率低于5%而得克薩斯為15%威斯康星為23%。無(wú)痛性甲狀腺炎發(fā)病有增加趨勢(shì)，Nikolai等報(bào)告4年增加了255%。而產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)生率也顯示有相似的差異從丹麥或沙特阿拉伯無(wú)病例發(fā)現(xiàn)至威爾士的發(fā)生率高達(dá)17%。當(dāng)然這些差異也可能有評(píng)估方法不同的因素。
認(rèn)為，無(wú)痛性甲狀腺炎及產(chǎn)后甲狀腺炎是自身免疫性甲狀腺炎的不同臨床表現(xiàn)。病理改變呈淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)而非肉芽腫瘤性改變。
隨著人們認(rèn)識(shí)的不斷提高，其發(fā)病率也在提高。國(guó)外一些中心統(tǒng)計(jì)在新近發(fā)生的甲狀腺功能亢進(jìn)中該病超過(guò)20%，占全部甲狀腺炎的5%～15%。無(wú)痛性甲狀腺炎有一定地域差別以往缺乏區(qū)供碘充足后發(fā)病率較高。
甲狀腺炎癥_無(wú)痛性甲狀腺炎 -病因
無(wú)痛性甲狀腺炎無(wú)痛性甲狀腺炎病因不清有學(xué)者認(rèn)為無(wú)痛性甲狀腺炎與病毒感染有關(guān)，但卻未發(fā)現(xiàn)患者有攜病毒及其抗體也有學(xué)者認(rèn)為無(wú)痛性甲狀腺炎是一種自身免疫性疾病，與橋本甲狀腺炎和突眼性甲狀腺腫及Graves病的發(fā)病有關(guān)，但又不能完全解釋無(wú)痛性甲狀腺炎可在1年內(nèi)自行緩解好轉(zhuǎn)的機(jī)制。因此無(wú)痛性甲狀腺炎的確切病因與發(fā)病機(jī)制仍在研究中。
發(fā)病機(jī)制：
由于無(wú)痛性甲狀腺炎病理改變主要為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，加之伴隨的陽(yáng)性甲狀腺自身抗體，有學(xué)者將其歸類為橋本甲狀腺炎的一種臨床亞型。
1.自身免疫 無(wú)痛性甲狀腺炎與Graves病先后發(fā)生早有報(bào)道。兩病共存的確切機(jī)制不明，最近有人報(bào)道一40歲甲狀腺毒癥婦女，存在不典型的Graves病表現(xiàn)，TRAb升高，其初始99mTc甲狀腺掃描顯示在甲狀腺不同部位共存無(wú)痛性甲狀腺
甲狀腺結(jié)構(gòu)圖
炎及Graves病，通過(guò)連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描證明腺體的甲狀腺炎部分恢復(fù)并進(jìn)展到整個(gè)甲狀腺呈現(xiàn)Graves病甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)。無(wú)痛性甲狀腺炎可與淋巴細(xì)胞性垂體炎合并存在?？赡苡捎诠餐淖陨砻庖咭蛩赝瑫r(shí)作用于垂體及甲狀腺或可能由于繼發(fā)性腎上腺低功能的某些作用導(dǎo)致甲狀腺自身免疫紊亂及甲狀腺濾泡破壞。Addison病與無(wú)痛性甲狀腺炎伴發(fā)也有報(bào)道。
與其他系統(tǒng)共存的自身免疫病有：干燥綜合征類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化等。
約50%病人甲狀腺自身抗體陰性，病情緩解后甲狀腺組織完全修復(fù)，表明該病病因存在異質(zhì)性。
2.病毒感染 部分病人發(fā)病及復(fù)發(fā)前有明確的上呼吸道感染史，提示與病毒感染有一定相關(guān)
3.內(nèi)分泌功能紊亂 內(nèi)源性或外源性腎上腺皮質(zhì)激素水平降低可能對(duì)無(wú)痛性甲狀腺炎發(fā)生有影響。生理及病理水平的腎上腺皮質(zhì)激素均對(duì)甲狀腺具有免疫保護(hù)作用，一旦激素水平下降，即可造成這種保護(hù)作用喪失，出現(xiàn)免疫過(guò)程反跳。
4.藥物白細(xì)胞介素(IL)-2、腫瘤壞死因子(TNF)-α干擾素(IFN)-α單獨(dú)或聯(lián)合用于免疫抑制或抗腫瘤治療引起無(wú)痛性甲狀腺炎近年屢有報(bào)道。
5.碘 在藥理劑量給碘后，曾有無(wú)痛性甲狀腺炎病史的婦女中72.7%發(fā)生甲狀腺功能減退，由TRH給藥后基礎(chǔ)及刺激后TSH水平升高所證明。碘誘發(fā)的甲狀腺功能減退與實(shí)驗(yàn)前甲狀腺抗體滴度無(wú)相關(guān)性。在終止給碘后，甲狀腺功能恢復(fù)正常，說(shuō)明在這些婦女中，甲狀腺?gòu)募毙缘獾囊种谱饔弥忻撘?Wolf-Chaikoff效應(yīng))有缺陷。而非由于循環(huán)TPOAb所致。
6.遺傳 HLA-DR3頻率增加。
甲狀腺炎癥_無(wú)痛性甲狀腺炎 -臨床表現(xiàn)
無(wú)痛性甲狀腺炎病理圖無(wú)痛性甲狀腺炎女性與男性之比約為2∶1～3∶1，發(fā)病年齡以青年及中年較多見，占甲亢的3.6%～23%，有些婦女發(fā)病多在妊娠期和產(chǎn)后。
無(wú)痛性甲狀腺炎可呈輕型、中型甲亢表現(xiàn)病人表現(xiàn)為高代謝狀態(tài)，有乏力、消瘦、多汗、怕熱、心悸、氣短、頭暈失眠及興奮等，少數(shù)患者可有眼瞼回縮與遲落，但常無(wú)Graves病的突眼和脛骨前黏液性水腫表現(xiàn)。甲狀腺腫的質(zhì)地一般稍硬沒(méi)有結(jié)節(jié)、囊腫，無(wú)疼痛，也無(wú)壓痛，這與亞急性甲狀腺炎有明顯區(qū)別。
診斷：
診斷主要依據(jù)短暫甲狀腺毒癥表現(xiàn)伴有血清甲狀腺激素與甲狀腺攝碘率分離現(xiàn)象。甲狀腺不大或僅輕度增大時(shí)更應(yīng)提高警惕。
甲狀腺組織及細(xì)胞學(xué)檢查有助于確診。
鑒別診斷：
1.Graves病 對(duì)有甲亢表現(xiàn)，T3，T4增高而無(wú)突眼特別是甲狀腺無(wú)腫大的病人不應(yīng)輕易診斷為Graves病，應(yīng)測(cè)定甲狀腺攝碘率以鑒別病因。
2.亞急性甲狀腺炎 對(duì)疼痛不劇烈的亞急性甲狀腺炎，與無(wú)痛性甲狀腺炎鑒別在于ESR及細(xì)胞學(xué)檢查。
3.其他外照射后發(fā)生甲狀腺毒癥及低放射性碘攝取而類似于無(wú)痛性甲狀腺炎的情況需注意排除。病史及細(xì)胞學(xué)檢查有助于鑒別。
甲狀腺炎癥_無(wú)痛性甲狀腺炎 -檢查
白細(xì)胞病理圖1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，半數(shù)病人ESR升高，但多見第1h＜50mm。
2.甲狀腺攝碘率，甲亢階段多＜3%，且外源性TSH不能增加碘攝取率；因循環(huán)T4水平增高抑制了TSH的分泌及甲狀腺濾泡上皮功能受損所致?；謴?fù)階段甲狀腺攝碘率回升。
3.早期T3，T4增高，TSH降低，功能低下階段及恢復(fù)期T3，T4TSH相應(yīng)發(fā)生改變。
4.TRH興奮試驗(yàn)陰性?；謴?fù)階段TSH對(duì)TRH重新有反應(yīng)。
5.甲狀腺自身抗體，大部分病人應(yīng)用敏感的方法測(cè)定TPOAb增高，但凝集法僅有一半病人呈陽(yáng)性結(jié)果。TPOAb陽(yáng)性率明顯高于TGAbTSAb正常。
6.尿碘排泄在正常高限或高于正常。
甲狀腺炎癥_無(wú)痛性甲狀腺炎 -治療
治療關(guān)鍵在于早期診斷以避免不適當(dāng)及不必要的長(zhǎng)期抗甲狀腺治療。
1.甲狀腺毒癥階段 避免應(yīng)用抗甲狀腺制劑；普萘洛爾可緩解大部分病人的臨床癥狀嚴(yán)重者可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素短期治療；有報(bào)道潑尼松(開始30～50mg/d)1個(gè)月療程可縮短甲狀腺毒癥病程但多數(shù)不主張應(yīng)用。
2.功能減低階段 一般不需治療，如癥狀明顯可短期(＜6個(gè)月)小量應(yīng)用甲狀腺激素。永久性甲低則終身替代治療。為縮小腫大的甲狀腺也可應(yīng)用為期數(shù)月的甲狀腺激素治療。
由于無(wú)痛性甲狀腺炎經(jīng)常復(fù)發(fā)，甲狀腺抗體滴度逐漸升高，有發(fā)生甲低的潛在危險(xiǎn)，故需在臨床緩解數(shù)年內(nèi)定期復(fù)查甲狀腺功能。
甲狀腺炎患者首先應(yīng)臥床休息，飲食宜清淡，伴有高燒癥狀患者的甲狀腺區(qū)應(yīng)設(shè)置冰袋。如果病人有甲狀腺功能亢進(jìn)癥的癥狀，應(yīng)注意避免刺激患者，患者應(yīng)進(jìn)食一些營(yíng)養(yǎng)食品。使病人的情緒保持穩(wěn)定，注意預(yù)防感冒的發(fā)生，以免引起其他疾病引起患者的疾病的發(fā)作。
甲狀腺炎患者合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥可適當(dāng)應(yīng)用抗甲狀腺藥物，劑量不宜過(guò)大，定期對(duì)甲狀腺功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整劑量或停止。此外，還可以根據(jù)甲亢的程度，適當(dāng)?shù)募谞钕倨徑饧谞钕倌[大及壓迫癥狀。
腎上腺皮質(zhì)激素：在甲狀腺腫大壓迫癥狀明顯，病情迅速進(jìn)展的患者，可以考慮在短期內(nèi)使用，為了得到更好的結(jié)果，使用潑尼松每日30mg，有效果時(shí)可以減少，一般藥物治療期為1-2個(gè)月，病情穩(wěn)定后，甲狀腺片維持。
甲狀腺炎癥_無(wú)痛性甲狀腺炎 -預(yù)后
雖然大多數(shù)病人的甲狀腺功能可恢復(fù)正常，但有報(bào)道，不少病人持續(xù)有甲狀腺疾病存在。有一組報(bào)道，有2/3的病人甲狀腺功能不正常。另一組54位病人中，23人持續(xù)有甲狀腺腫3人有甲低他們當(dāng)中用潑尼松進(jìn)行治療，但甲狀腺功能始終未恢復(fù)正常，其余在外觀上恢復(fù)后的1和2年有2例變?yōu)榧诇p。無(wú)痛性甲狀腺炎可能復(fù)發(fā)，在Nikolai等報(bào)告的54例中，有5人在1～3年有一次復(fù)發(fā)，2次和3次復(fù)發(fā)的分別有6人及7人。多次復(fù)發(fā)者在急性期過(guò)后，能夠用放射性碘治療成功有觀察資料證實(shí)，群體病人發(fā)生無(wú)痛性甲狀腺炎不常見。最近報(bào)道5名托兒所工作人員在10天內(nèi)相繼出現(xiàn)典型的無(wú)痛甲狀腺炎病象。也有人報(bào)告了一對(duì)夫妻發(fā)病的病例，他們?cè)?周內(nèi)彼此分別得了無(wú)痛性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎。
預(yù)防：
由于無(wú)痛性甲狀腺炎經(jīng)常復(fù)發(fā)，甲狀腺抗體滴度逐漸升高，有發(fā)生甲低的潛在危險(xiǎn)，故需在臨床緩解數(shù)年內(nèi)定期復(fù)查甲狀腺功能。
甲狀腺炎癥_無(wú)痛性甲狀腺炎 -參考資料
[1]北京中研醫(yī)院管理中心東城中醫(yī)院 http://www.sle999.com/zhuanti/wtxjzxy/
[2] 放心醫(yī)苑網(wǎng) http://www.fx120.net/JBZT/NK-1/NFMK-1/JZXY-1/200502030849563904.htm
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