愛(ài)華網(wǎng)門(mén)診病歷和處方的書(shū)寫(xiě)規(guī)范
（門(mén)診病歷封面內(nèi)容按要求需要全部填寫(xiě)）
1、西醫(yī)門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)
門(mén)診初診病歷
（1）主訴：即本次就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，要求能導(dǎo)出第一診斷。
（2）現(xiàn)病史：即反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程及效果。
（3）既往史:包括與本次診斷相關(guān)的既往史、個(gè)人史、過(guò)敏史及家族史。
（4）查體、輔助檢查。
（5）診斷（IMP）。
（6）處理（Rx）。
（7）醫(yī)師簽全名并蓋章。
（8）整潔有序、字跡清楚、不能涂改。
門(mén)診復(fù)診病歷
與門(mén)診初診病歷的不同點(diǎn)有：（1）須描述治療后自覺(jué)癥狀變化、治療效果、重要檢查結(jié)果、不能明確的須有鑒別診斷內(nèi)容。（2）既往史、個(gè)人史和家族史可省略。
2、中醫(yī)門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)
門(mén)診初診病歷
（1）主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。
（2）現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況、診治經(jīng)過(guò)及必要的既往病史。
（3）望、聞、切診：與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽(yáng)性所見(jiàn)，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。
（4）實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。
（5）辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽(yáng)性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩?、病機(jī)轉(zhuǎn)化。
（6）診斷：含中醫(yī)病（癥）名、證名及西醫(yī)病名。
（7）治法：根據(jù)辨證寫(xiě)出指導(dǎo)用藥的立法。
（8）方藥：運(yùn)用成方可寫(xiě)方名及加減。自擬方可不寫(xiě)方名。每行寫(xiě)四味藥，藥物名稱右上角寫(xiě)特殊煎服法，右下角寫(xiě)劑量“g”或“克”。
（9）醫(yī)師簽全名（右下方）
門(mén)診復(fù)診病歷
記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發(fā)生變動(dòng)，應(yīng)做到簡(jiǎn)要辯證分析。如有上級(jí)醫(yī)師的政治意見(jiàn)亦應(yīng)記錄在案。
3、婦科門(mén)診病歷
參照以上門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)，同時(shí)要注意寫(xiě)明月經(jīng)史等婦科相關(guān)檢查。（具體見(jiàn)范文）
西醫(yī)內(nèi)科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文（初診）
徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科 |
2011-9-6 |
（主訴）胸悶、氣急10天 |
（現(xiàn)病史）患者10天前上感后出現(xiàn)出現(xiàn)胸悶、心悸不適，活動(dòng)后癥狀加重。病程中無(wú)發(fā)熱、胸痛，無(wú)咳嗽咳痰；曾在明珠醫(yī)院就診，BCG示室性早搏，予以丹參片2#、Tid口服，無(wú)明顯效果，今來(lái)我院就診。 |
（既往史）原有高血壓病2年，不規(guī)則服藥。吸煙史10年。無(wú)家族性遺傳性疾病史。 |
（體格檢查）PE：一般情況可，BP：150/90mmHg，心尖搏動(dòng)強(qiáng)度中等，心率70次/分，律不齊，可聞及早搏，約5-10 |
次/分，雙肺音正常，腹平軟，無(wú)壓痛，NS（-）。 |
初步診斷：頻發(fā)性室早 |
病毒性心肌炎？ |
冠心病？ |
高血壓?。á窦?jí)，高危） |
（處理）Rx（1）BCG（提示：頻發(fā)室性早搏） |
（2）胸部X線攝片（未發(fā)現(xiàn)明顯異常） |
（3）心肌酶檢查（正常范圍） |
（4）慢心律片 50mg×100# 2# Tid po |
（5）穩(wěn)心顆粒10gⅹ20包10g Bid po |
（6）注意事項(xiàng)：休息，避免激動(dòng)，防止感冒 |
（7）隨診，建議休息三周 |
（簽章）簽名:***** |
西醫(yī)內(nèi)科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文（復(fù)診）
徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科 | ||
2011-9-16 | ||
復(fù)診，患者胸悶、心悸較前好轉(zhuǎn) | ||
PE：一般情況可，心率78次/分，律不齊，聞及早搏，約3-5次/分，雙肺音正常，腹平軟，無(wú)壓痛。 | ||
初步診斷：病毒性心肌炎 | ||
頻發(fā)室性早搏 | ||
高血壓?。á窦?jí)，高危） | ||
Rx:（1）復(fù)查BCG（提示頻發(fā)性室性早搏） | ||
（2）丹參片60# 3# tid | ||
（3）繼續(xù)服用慢心律片，1# tid | ||
（4）注意休息，隨診。 | ||
簽名：****** | ||
注：（急診門(mén)診及復(fù)診病歷與普通門(mén)診和復(fù)診的區(qū)別是時(shí)間要求準(zhǔn)確到分鐘，余基本相同） | ||
婦科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文 徐浦中醫(yī)院 婦科 | ||
2010年11月25日 | ||
主訴：停經(jīng)38天 | ||
現(xiàn)病史：lmp：09.10.16停經(jīng)38天自測(cè)尿液妊娠試驗(yàn)（+） | ||
既往史：體健 | ||
過(guò)敏史：未發(fā)現(xiàn) | ||
月經(jīng)史：144-5/28-30量中等痛經(jīng)（+） 末次月經(jīng)：09.10.16 | ||
婚育史：1-0-2-1末孕藥流工具避孕 | ||
家族史：無(wú)特殊 | ||
體?。和怅帲阂鸦槭?/p> | ||
陰道：暢，分泌物量中，乳白 | ||
宮頸：頸光，輕度糜爛，宮口可見(jiàn)一贅生物約綠豆大 | ||
宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（-） | ||
雙附件未及 | ||
初步診斷：早孕 | ||
處理：（1）B超（孕80天左右） | ||
（2） 腹痛、出血隨診 | ||
簽名：****** | ||
處方管理的一般規(guī)定
處方標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制。醫(yī)生書(shū)寫(xiě)處方應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：
1、患者一般情況、臨床診斷填寫(xiě)清晰、完整，并與病歷記載相一致。
2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>
3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。
4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱，無(wú)中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書(shū)寫(xiě)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理名稱或者使用代號(hào)；書(shū)寫(xiě)藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。
5、應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)患者實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)要注明體重。
6、西藥和中成藥可以分別或同一張?zhí)幏介_(kāi)具，但中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。
7、開(kāi)具西藥、中成藥，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。
8、中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫(xiě)明。麻醉藥品和一類(lèi)精神藥品處方必須有患者身份證編號(hào)（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號(hào)）。
9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。
10、除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。
11、開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。
12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門(mén)留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。同時(shí)藥品劑量與數(shù)量應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位。
13、藥品超劑量使用要注明原因及再次簽名，普通處方用藥不超過(guò)7日量，急診處方不超過(guò)3日量，慢性病可適當(dāng)延長(zhǎng)使用天數(shù)但必須注明原因。
14、處方用紙符合要求：急診處方-淡黃色，普通處方-白色，麻醉處方-淡紅色，一類(lèi)精神藥品處方-淡紅色，二類(lèi)精神藥品處方-白色。
15、審核、調(diào)配、醫(yī)生簽章等清晰規(guī)范。
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