治療

患慢性腎功能衰竭的動物發(fā)生腎單位再生和肥大都需要一定的時間，但是事實上腎功能衰竭的發(fā)生說明代償機能不全。盡管慢性腎功能衰竭通常是不可逆的，但及時、正確的治療可以控制和降低臨床癥狀的嚴重程度（表11）。此外，還應(yīng)治療一些可能會促進腎衰竭發(fā)展疾?。ɡ缛硇愿哐獕骸④浗M織礦化）。

表11

慢性腎功能衰竭犬貓的治療方案

患慢性腎功能衰竭的動物，多尿和代償性多飲是尿濃縮能力減弱的結(jié)果。當功能性腎單位的數(shù)量減少時，每個完整的腎單位的濾過率會代償性地增加，進而導(dǎo)致腎小管流速和流量的增加。此外，因為功能性腎單位的數(shù)目和鈉泵數(shù)量的減少，腎髓質(zhì)的鈉濃度梯度也隨之降低。腎髓質(zhì)高滲透性的降低使腎髓質(zhì)滲透壓梯度下降，當抗利尿激素存在時，這會促使遠曲小管和集合管對水的被動重吸收增加。由于代償性煩渴，患慢性腎功能衰竭的動物需要飲用大量的水。發(fā)生胃腸炎時，脫水可能會引起腎功能迅速且嚴重地減退。如果食欲減退、嘔吐或腹瀉導(dǎo)致了脫水，應(yīng)該通過輸注液體以緩解體液不足。液體需要量取決于脫水的程度以及維持液體量和持續(xù)液體流失量。由于慢性腎功能衰竭的動物多尿，因此每天的液體維持需要量要高于正常動物。多尿還可導(dǎo)致水溶性維生素B和C的丟失增加。這些水溶性維生素可以在日糧中得到補充。如果患有慢性腎功能衰竭的動物不能夠飲用充足的水來保持它的尿排出量，每天可以皮下注射液體。對于大多數(shù)病例，主人能在家中實施這種治療方案。不能給患慢性腎功能衰竭的動物補充鈉，來試圖維持細胞外液的容量和增加尿液生成量。事實上有證據(jù)顯示，鈉攝入量的減少應(yīng)該與腎小球濾過率的減少成比例。對于患腎臟實質(zhì)性腫瘤的犬，減少日糧中鈉攝入量可引起尿液中鈉的排泄減少，但不出現(xiàn)高鈉血癥和其它不良反應(yīng)。有人認為，慢性腎功能衰竭犬的鈉排泄維持代表了個體完整腎單位的適應(yīng)，而攝入正常鈉或高鈉日糧的尿鈉排泄可能會導(dǎo)致不良結(jié)果。

高血壓常見于慢性腎功能衰竭的犬貓，發(fā)生率在60%左右。盡管引起高血壓的準確機制尚不清楚，但是可能與腎小球毛細血管壁和微動脈的瘢痕形成，舒張腎血管的前列腺素生成減少，正常加壓機制反應(yīng)性升高以及腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性升高有關(guān)。減少日糧中鈉含量是治療的第一步。但對于大多數(shù)病例，必須使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEIs）或鈣通道阻滯劑對控制高血壓（表12）。腎小球內(nèi)高血壓會引起腎小球的進一步損傷，進而導(dǎo)致腎單位功能進行性喪失。最近，對外科手術(shù)誘導(dǎo)的慢性腎功能衰竭貓使用了貝那普利（Benazepril）治療，結(jié)果它可維持單個腎單位的腎小球濾過率（Brownandcolleagues，2001）。貝那普利還可以降低這些貓的全身性高血壓，并增加整個腎小球的濾過率。根據(jù)這些研究結(jié)果，認為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可能可以有效減緩自然發(fā)生的慢性腎功能衰竭貓的病程。對犬慢性腎功能衰竭的剩余腎臟模型上的初步研究也顯示，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可能有效。　

表12

用于治療犬貓急性和慢性腎功能衰竭的藥物

藥物	作用	劑量
阿洛地平磺酸鹽	鈣拮抗劑	犬：2.5mg/只或0.1mg/kg，口服，每24小時；貓：0.625mg/天，口服
氫氧化鋁（干燥的氫氧化鋁凝膠制劑）	腸道磷酸鹽粘合劑	10～30mg/kg每8小時，口服，飯后立即服用
貝那普利（洛汀新）	血管緊張素-轉(zhuǎn)換酶抑制劑	0.25～0.5mg/kg，每24小時
氯丙嗪（Thorazine）	止吐藥	0.25～0.5mg/kg每6～8小時，IM,SQ,PO,只能在補水后
西米替?。ㄌ┪该溃?/p>	H2阻斷劑	2.5～5mg/kg,每6～8小時，PO，IV，IM
多巴胺（Intropin）	腎臟血管擴張劑	2～10ug/kg/min，IV
恩納普利（Enacard）	血管緊張素-轉(zhuǎn)換酶抑制劑	犬：0.5mg/kgPO每24小時
促紅細胞生成素（r-重組體人紅細胞生成素）		劑量范圍從35～50U/kg，3次/周-400U/kg/周，IV，SQ（調(diào)整劑量使PCV達到30～50%）
法莫替丁	H2阻斷劑	0.5mg/kg每12～24小時，IM，SQ，PO
呋塞咪	髓袢利尿劑	2～4mg/kg每8～12小時，IV，PO
肼苯噠嗪（阿普雷沙林）	動脈血管舒張劑	犬：0.5～2.0mg/kg每8～12h，PO； 貓：1.0mg/只，每周一次，IM
萊諾普（Prinivil，Zestril）	血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑	犬：0.5mg/kgPO每24小時
甘露醇	滲透性利尿劑	20～25%溶液，0.5～1.0g/kg，緩慢IV，5-10分鐘
甲氧氯普胺（Reglan）	止吐藥	0.25～0.5mg/kg每8～24h，PO，SQ
癸酸諾龍（苯丙酸諾龍）	合成代謝的類固醇	犬：1.0～1.5mg/kg每周一次，IM； 貓：1.0mg/只，每周一次，IM
雷尼替?。ㄉ频梦福?/p>	H2阻斷劑	犬：2.0mg/kg每24小時，PO，IV 貓；2.5mg/kg每12小時，IV，3.5mg/kg，每12小時，PO
碳酸氫鈉或檸檬酸鉀	堿化	8～12mEq/kg每l2小時，PO
曲美芐胺	止吐藥	犬：3.0mg/kg每8小時，IM

PCV：血細胞壓積

慢性腎功能衰竭動物腎小球濾過率降低繼發(fā)的腎臟硫酸鹽和磷酸鹽排泄的減少，可導(dǎo)致氫離子排泄的減少和尿中碳酸氫鹽丟失的增加。此外，蛋白質(zhì)攝入減少（在以下章節(jié)討論）可導(dǎo)致腎臟氨的生成減少，這樣可能會影響尿液酸性物質(zhì)的排泄。

由遠曲小管內(nèi)的谷氨酰胺產(chǎn)生的氨在腎小管管腔內(nèi)與氫離子結(jié)合形成銨離子，其脂溶性很差（捕獲離子）。這導(dǎo)致了泌尿道排泄酸性物質(zhì)。如果減少慢性腎功能衰竭犬日糧中的蛋白質(zhì)含量，那么用于生成氨的谷氨酰胺也會減少，這樣經(jīng)泌尿道排泄的氫離子也會減少。同時，慢性腎功能衰竭犬貓個別肥大的腎單位能增加氨生成，它可以產(chǎn)生局部毒性和炎性反應(yīng)，并促進腎單位損傷。因此，應(yīng)該謹慎補充碳酸氫鈉和檸檬酸鉀，劑量為8～20mEq/kg，口服，每天2次，使代謝性酸中毒降到最低，且減少腎臟氨的產(chǎn)生。值得注意的是，過量的碳酸氫鹽治療可能會加重高血壓，并導(dǎo)致離子鈣的不足。如果尿液pH值升高到7.0以上或者血漿中碳酸氫鹽的濃度超過18～20mEq/L，那么碳酸氫鹽的補充量應(yīng)該減少或者停止補充。很多低蛋白質(zhì)處方糧已經(jīng)添加了檸檬酸鉀以幫助減少酸中毒，所以進一步的補充是不必要的。

慢性腎功能衰竭犬貓的治療關(guān)鍵是減少食物中蛋白質(zhì)的攝入。這樣做的好處在于，可以降低血清尿素氮和磷的濃度。但是，低蛋白日糧也會引起一些不良反應(yīng)。特別是如果日糧蛋白質(zhì)供給不能滿足動物的蛋白需求量時，將會發(fā)生腎血流減少、蛋白質(zhì)消耗（體重減輕、肌肉萎縮和血清白蛋白濃度降低）、貧血和酸中毒，或病情惡化。正如增加日糧中的蛋白質(zhì)攝入會導(dǎo)致腎小球濾過率增加一樣，限制日糧中蛋白質(zhì)的攝入，常會引起腎小球濾過率降低。慢性腎功能衰竭引起的貧血可能會進一步惡化，因為蛋白質(zhì)耗盡危害到紅細胞生成。限制日糧蛋白質(zhì)還會降低腎臟氨的生成以及腎酸性物質(zhì)的排泄。

理想的做法是，當日糧中的蛋白質(zhì)含量減少時，可以給動物飼喂高生物學效價的蛋白質(zhì)來滿足其所有必需氨基酸的需求。蛋白質(zhì)攝入量的減少也會導(dǎo)致腎臟清除磷、尿素和其它含氮代謝物的減少。對于喂飼低蛋白日糧的動物，必須注意的是機體能量的需求量比蛋白質(zhì)代謝要優(yōu)先考慮。因此，如果攝入的碳水化合物和脂肪不足以滿足機體能量的需求，那么內(nèi)源性的蛋白質(zhì)將被降解用于能量供應(yīng)。這類蛋白質(zhì)的分解代謝會增加腎臟清除含氮廢物的負擔，并且加重腎衰竭的臨床癥狀。

研究人員已經(jīng)確定，慢性腎功能衰竭犬貓的蛋白質(zhì)最低需求量通常要高于正常動物。在理想狀況下，慢性腎功能衰竭的犬每天最少要攝入2～2.2g/kg的蛋白質(zhì)，貓每天最少要攝入3.3～3.5g/kg的蛋白質(zhì)。一種值得推薦的可有效減少蛋白質(zhì)攝入量的方法是喂飼最大量的高生物學效價蛋白質(zhì)（即動物腎功能可以耐受的量）。減少日糧中蛋白質(zhì)的攝入是指與正常的蛋白攝入量相比，蛋白攝入量的減少。大多數(shù)市售的寵物日糧都含有相對較高的蛋白質(zhì)含量。限制日糧中蛋白質(zhì)攝入或喂飼低于需求量的蛋白質(zhì)是必須避免的。這種治療方法令人滿意的結(jié)果是動物的體重穩(wěn)定，血清肌酐和白蛋白濃度也穩(wěn)定，血清尿素氮和磷的濃度降低。大多數(shù)獸醫(yī)學腎病專家推薦，當動物血漿尿素氮的濃度在60～80mg/dl時，可以減少日糧中的蛋白質(zhì)含量。市售的日糧中也有蛋白質(zhì)含量少但效價高的日糧，包括希爾斯處方糧k/d、普瑞納NF處方糧、愛慕思的早期和晚期腎功能衰竭處方糧，以及威豪中度和低度蛋白質(zhì)處方糧。當然主人也可以飼喂自制的低蛋白日糧（見表13）。

慢性腎功能衰竭的高磷血癥的治療和日糧中蛋白質(zhì)的減少密切相關(guān)，因為低蛋白日糧同時也是低磷的。慢性腎功能衰竭動物的高磷血癥是由于腎排泄磷的量減少引起的。同時，活性維生素D的濃度降低會使腸道對鈣的吸收減少，同時腎小管對鈣的重吸收減少，最終導(dǎo)致血漿中離子鈣的濃度降低。血漿鈣和維生素D濃度的降低會刺激甲狀旁腺激素（PTH）的產(chǎn)生和釋放。甲狀旁腺激素的濃度升高可促進腎臟排泄磷，并且通過增加腎臟的重吸收鈣和從骨骼和胃腸道中吸收鈣來增加血清鈣的濃度。然而，這種甲狀旁腺機能亢進的結(jié)果可能會嚴重，包括骨營養(yǎng)不良、神經(jīng)病變、骨髓功能抑制和軟組織的礦化。軟組織的礦化主要發(fā)生在損傷的組織。如果發(fā)生在腎臟組織中，將是不可逆的腎單位損傷，且腎功能將會進行性降低。如果血漿鈣和磷濃度超過50-70mg/dl，則動物存在軟組織礦化的危險。對慢性腎功能衰竭貓的研究結(jié)果顯示，正常磷含量的日糧與微觀的腎鈣化和纖維化有關(guān)，而且這些病變是可以通過減少日糧中磷的含量來預(yù)防的。在慢性腎功能衰竭犬的類似研究中，結(jié)果顯示：與磷的攝入量減少進行對比，攝入磷含量正常日糧與高死亡率相關(guān)。除了給動物喂飼低磷日糧，也可以給予腸道的磷結(jié)合劑，如碳酸鋁或氫氧化鋁，來緩解高磷血癥。腸道磷結(jié)合劑不能直接降低血漿磷的濃度，而是結(jié)合腸道中的磷來阻止磷的吸收。但是，如果飼喂含磷量正常的日糧，這些藥物通常是無效的。

表13慢性腎功能衰竭犬貓自制的低蛋白處方日糧

*由堪薩斯州托皮卡MarkMorrisAssociates研制。

減少日糧中磷的攝入以及使用腸道磷酸鹽阻斷劑通常會降低血清PTH的濃度，但并不能使之恢復(fù)正常水平。超低劑量（生理劑量）鈣三醇療法通常會進一步降低血清PTH的濃度。盡管這種療法的效果仍然存在爭議，但是大多數(shù)研究人員認為，在慢性腎衰竭過程中，PTH是主要的尿毒癥毒素。一項犬的研究表明，在輕度氮血癥情況下（血清中肌酐含量僅為1.5～2.5mg/dl），PTH濃度可以顯著升高。只有在證實了患病動物出現(xiàn)了甲狀旁腺機能亢進，飼喂了低磷日糧，并結(jié)合使用了腸道磷酸鹽阻斷劑的情況下才能使用鈣三醇療法。在使用鈣三醇療法前和治療過程中，血磷濃度應(yīng)低于6.0mg/dl，鈣磷產(chǎn)物的濃度應(yīng)低于70mg/dl（鈣三醇可使慢性腎衰竭動物出現(xiàn)高鈣血癥）。但要頻繁評估血鈣濃度和鈣磷產(chǎn)物的濃度以確保治療效果。另外，在使用鈣三醇時，應(yīng)避免使用含鈣的腸道磷酸鹽阻斷劑。

慢性腎衰竭犬貓，鈣三醇的推薦使用劑量分別為1.5～3.5ng/kg和1.5ng/kg，口服，每天1次。人的鈣三醇劑量換算公式并不適用于犬貓（Rocalrtol;Hoffmann-LaRoche,Nutley,N.J.）。犬貓鈣三醇的劑量應(yīng)參照藥物配方來計算。為追蹤觀察其效果，應(yīng)在一周、一月時做生化檢查，之后是每個月，以確保沒有發(fā)生高鈣血癥和高磷血癥。超低劑量的鈣三醇很少會引起高鈣血癥。若出現(xiàn)，停藥4天后會消失。如果停藥后仍出現(xiàn)高鈣血癥，應(yīng)考慮其它誘因（如惡性腫瘤引起的高鈣血癥）。如在鈣三醇治療期間發(fā)生高磷血癥，應(yīng)進一步減少日糧中的磷含量，或增加腸道磷酸鹽阻斷劑的劑量，或者如有必要，兩者同時實施。理想條件下，應(yīng)該在鈣三醇治療前和治療后第1、第3、第6個月分別檢測血清PTH的濃度，以確保其濃度已經(jīng)降低和保持在正常范圍內(nèi)。使用完整PTH分析法來檢測血清PTH的濃度，并嚴格遵守實驗室操作規(guī)則來處理樣本。

嘔吐和食欲減退常見于慢性腎衰竭的犬貓，它會導(dǎo)致熱量攝入減少和脫水。引起嘔吐和食欲減退的原因包括：（1）尿毒癥毒素刺激化學感受器觸發(fā)區(qū)；（2）胃泌素分泌增加導(dǎo)致胃酸分泌增加（慢性腎衰竭犬貓的血清胃泌素濃度分別比正常水平高5倍和20倍）；（3）尿毒癥性血管炎繼發(fā)胃腸道疼痛。嘔吐可用曲美芐胺或胃復(fù)安治療（阻斷化學感受器觸發(fā)區(qū)），或使用氯丙嗪（阻斷催吐中樞）。胃復(fù)安可以增加胃動力、加快排空而不增加胃酸分泌，可用于治療慢性腎功能衰竭引起的嘔吐。氯丙嗪（α-腎上腺素能阻斷劑）可能會引起低血壓、腎血流量降低，因此只有在其它止吐藥無效的情況下才考慮此藥。目前已證明H2受體阻斷劑（如雷尼替丁）也可有效減少胃酸分泌，緩解慢性腎衰竭犬貓的嘔吐。胃炎和嘔吐或尿毒癥毒素對黏膜的作用可能會導(dǎo)致口腔潰瘍、口炎以及舌炎。在給犬飼喂前，給予賽羅卡因溶液（0.5～1ml，口服）可以減輕口腔潰瘍引起的疼痛，還可以提高其食欲。如果控制住嘔吐后，患畜仍不能采食足夠的食物來滿足其日常的能量需求，那么可考慮使用飼管。貓可以很好的適應(yīng)胃飼管，且可以保持數(shù)月。食道飼管和胃飼管不僅便于提供適口性不佳但能量充足的食物，而且為液體療法提供了一個相對無壓力的途徑。

慢性腎衰竭犬貓會出現(xiàn)非再生性貧血，這是由于促紅細胞生成素減少，紅細胞壽命縮短，胃腸道出血以及尿毒癥毒素的作用（如PTH對紅細胞生成的影響）引起的。合成代謝類固醇對慢性腎功能衰竭犬貓可能是有益的，因為其可促進紅細胞生成、維持正氮平衡。這些藥物可刺激骨髓內(nèi)紅細胞前體的分化，增加腎臟促紅細胞生成素活性，如果攝入足夠的能量還可以加速蛋白質(zhì)的合成代謝。此外，合成代謝類固醇可增加紅細胞2,3-二磷酸甘油酸酯的濃度，從而有利于氧從血紅蛋白釋放到組織中。然而使用合成代謝類固醇，通常需要數(shù)月才能見到效果，且其效果通常很小。在使用合成代謝類固醇治療尿毒癥患犬的短期試驗中，未發(fā)現(xiàn)合成代謝類固醇有助于增加體重、增加血清白蛋白濃度以及維持氮平衡和肌肉。相反，使用重組人促紅細胞生成素（HuEPO）治療慢性腎衰竭犬貓的貧血已經(jīng)獲得成功。中型犬和大型犬的治療費用很高。盡管還未批準在犬貓中使用，但皮下注射每千克體重100單位的r-重組人促紅細胞生成素，每周3次，效果明顯。一旦紅細胞壓積達到目標值（犬：35-40%，貓：30-35%），可延長給藥的間隔時間。這種療法除了使PCV升高以外，還可以增進食欲、增加體重、增強力量、體質(zhì)好轉(zhuǎn)。需要注意的是，使用r-重組人促紅細胞生成素治療，可能會使犬貓產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。大量研究證實，大概有30～40%的犬貓會產(chǎn)生抗r-重組人促紅細胞生成素抗體。如果抗r-重組人促紅細胞生成素抗體生成，可能會與內(nèi)源性促紅細胞生成素反應(yīng)，使病畜發(fā)生輸液依賴型貧血。此外，在r-重組人促紅細胞生成素治療期間口服鐵補充劑是很有必要的，因為快速的紅細胞生成會使慢性腎功能衰竭的動物出現(xiàn)鐵儲備不足。如果能使用犬貓重組促紅細胞生成素，那么我們就可以顯著提高治療犬貓慢性腎衰竭所導(dǎo)致的貧血的療效。

免疫力受損以及感染可見于尿毒癥動物，這是由于炎性反應(yīng)改變和細胞免疫缺陷引起的。因此，尿毒癥病畜更容易感染致命性的疾病。只有在必需時才使用導(dǎo)尿管，使用導(dǎo)尿管時必須保證無菌和密閉的樣品采集系統(tǒng)。不推薦在留置導(dǎo)尿管時使用預(yù)防性的抗生素治療。尿道感染的治療必須根據(jù)微生物培養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果來進行，且應(yīng)該除去導(dǎo)尿管后進行治療。

小心避免使用對腎臟有毒性的抗生素（如慶大霉素）。慢性腎衰竭動物對藥物副作用極為敏感。這是因為許多藥物及其代謝產(chǎn)物都通過腎臟排泄，因此在腎功能降低的動物腎臟內(nèi)蓄積會進一步導(dǎo)致腎單位的功能喪失。學習藥物包裝說明，以了解藥物排泄途徑、潛在毒性以及調(diào)整劑量的方法（調(diào)整給藥間隔以及降低劑量）。如果血清肌酐濃度低于2.5mg/dl，則不需要調(diào)整藥物劑量。

慢性腎衰竭犬貓應(yīng)避免應(yīng)激刺激，因為應(yīng)激會促進內(nèi)源性皮質(zhì)激素的釋放，從而導(dǎo)致內(nèi)源性蛋白質(zhì)的分解代謝。此外，慢性腎衰竭犬貓多為老年動物，與住院治療相比，門診治療更好。這些動物至少每2～4月需要檢查一次。每次檢查，必須包括體重、全血細胞計數(shù)、血清尿素氮、肌酐、鈣、磷、總蛋白濃度和尿液檢查。保存的數(shù)據(jù)流程圖有利于監(jiān)測病畜的病程。繪制血清肌酐濃度vs年齡或時間的曲線圖，有助于指示腎功能進行性衰退或?qū)χ委煹姆e極效果。

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