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手術(shù)治療的主要適應(yīng)證包括：
1．非手術(shù)治療效果不佳或不能堅持，不能耐受，預(yù)期效果不佳的患者。
2．中重度壓力性尿失禁，嚴重影響生活質(zhì)量的患者。
3．生活質(zhì)量要求較高的患者。
4．伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，應(yīng)同時行抗壓力性尿失禁手術(shù)。
行手術(shù)治療前應(yīng)注意：①征詢患者及家屬的意愿，在充分溝通的基礎(chǔ)上做出選擇；②注意評估膀胱尿道功能，必要時應(yīng)行尿動力學檢查；③根據(jù)患者的具體情況選擇術(shù)式。要考慮手術(shù)的療效、并發(fā)癥及手術(shù)費用，并盡量選擇創(chuàng)傷小的術(shù)式；④盡量考慮到尿失禁的分類及分型；⑤對特殊病例應(yīng)相機處理，如多次手術(shù)或尿外滲導致的盆腔固定患者，在行抗尿失禁手術(shù)前應(yīng)對膀胱頸和后尿道行充分的松解；對尿道無顯著移動的Ⅲ型ISD患者，術(shù)式選擇首推為經(jīng)尿道注射，次為人工尿道括約肌及尿道中段吊帶。
（一）高度推薦
無張力尿道中段吊帶術(shù)
原理：DeLancey于1994年提出尿道中段吊床理論這一全新假說，認為腹壓增加時，伴隨腹壓增加引起的尿道中段閉合壓上升，是控尿的主要機制之一。據(jù)此，Ulmsten（1996）等應(yīng)用無張力經(jīng)陰道尿道中段吊帶術(shù)(tension-freevaginaltape,TVT)治療壓力性尿失禁，為壓力性尿失禁的治療帶來了全新的革命。
療效：無張力尿道中段吊帶術(shù)與其他類似吊帶手術(shù)的比較顯示治愈率無明顯區(qū)別，短期療效均在90%以上。最大優(yōu)勢在于療效穩(wěn)定、損傷小、并發(fā)少。
主要方法：目前我國較常用為TVT和TVT-O，其他還有IVS、TOT等。
1.TVT
療效：長期隨訪結(jié)果顯示其治愈率在80%以上。TVT治療復發(fā)性尿失禁時治愈率與原發(fā)性尿失禁相似。治療混合性尿失禁的有效率為85%。對固有括約肌缺陷患者有效率達74%。
并發(fā)癥：
（1）膀胱穿孔易發(fā)生在初學者或以往施行過手術(shù)的患者。術(shù)中反復膀胱鏡檢查是必不可少的步驟。如果術(shù)中出現(xiàn)膀胱穿孔，應(yīng)重新穿刺安裝，并保留尿管1～3天；如術(shù)后發(fā)現(xiàn)，則應(yīng)取出TVT，留置尿管1周，待二期再安置TVT。
（2）出血出血及恥骨后血腫并不罕見，多因穿刺過于靠近恥骨后或存在瘢痕組織。當出現(xiàn)恥骨后間隙出血時，可將膀胱充盈2小時，同時在下腹部加壓，陰道內(nèi)填塞子宮紗條，嚴密觀察，多能自行吸收。
（3）排尿困難多因懸吊過緊所致。另有部分患者可能與術(shù)前膀胱逼尿肌收縮力受損/膀胱出口梗阻有關(guān)，此類患者進一步行尿動力學檢查有所幫助。對術(shù)后早期出現(xiàn)的排尿困難，可作間歇性導尿。約1%～2.8%患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留而需切斷吊帶，可在局麻下經(jīng)陰道松解或切斷TVT吊帶，術(shù)后排尿困難多立刻消失，而吊帶所產(chǎn)生的粘連對壓力性尿失禁仍有治療效果。
（4）其他并發(fā)癥包括對置入吊帶的異物反應(yīng)或切口延遲愈合、吊帶侵蝕入尿道或陰道、腸穿孔和感染等，最嚴重的是髂血管損傷。
2.TVT-O
療效：近期有效率為84%～90%，與TVT基本相當，但遠期療效仍有待進一步觀察。
并發(fā)癥：TVT-O和TOT的手術(shù)原理與TVT相同，但穿刺路徑為經(jīng)閉孔而非經(jīng)恥骨后，基本排除了損傷膀胱或髂血管的可能性，但有可能增加陰道損傷的風險。有專家認為：由于穿刺進針方向不同，TVT-O術(shù)式安全性高于TOT。少見的嚴重并發(fā)癥主要有吊帶陰道侵蝕和閉孔血腫、膿腫形成等。
尿道中段吊帶術(shù)療效穩(wěn)定，并發(fā)癥較少，高度推薦作為尿失禁初次和再次手術(shù)術(shù)式，其中TVT-O或TOT因創(chuàng)傷小，住院時間短，并發(fā)癥少而優(yōu)勢更加明顯。
（二）推薦
1.Burch陰道壁懸吊術(shù)
原理：經(jīng)恥骨后將膀胱底、膀胱頸及近端尿道兩側(cè)之陰道壁縫合懸吊于Cooper韌帶，以上提膀胱頸及近端尿道，從而減少膀胱頸的活動度。還有學者認為該術(shù)式對盆底支托組織位置亦有影響（MRI檢查發(fā)現(xiàn)肛提肌與膀胱頸距離的縮短程度與手術(shù)的成功率顯著相關(guān)）。
方法：分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)2種術(shù)式。
療效：初次手術(shù)時，治愈率在80%以上。2次手術(shù)時治愈率與初次手術(shù)基本相同。長期隨訪顯示其控尿效果持久。Burch手術(shù)同時行子宮切除時療效不受影響，亦不增加合并癥的發(fā)生率。本術(shù)式與經(jīng)皮穿刺懸吊術(shù)和原理基本類似，但療效更為確切，主要原因在于：一是縫合于Cooper韌帶上，錨定更牢固；二是脂肪組織充分游離后形成更廣泛的粘連。
并發(fā)癥：排尿困難（9%～12.5%，處理方法有間歇導尿，尿道擴張等），逼尿肌過度活動（6.6%～10%），子宮陰道脫垂（22.1%，其中約5%需要進一步重建手術(shù)），腸疝等。
腹腔鏡與開放Burch比較：
（1）療效：多項Meta分析顯示兩者療效有爭議。一些研究隨訪6～18個月時兩組間主觀治愈率沒有差別，而另一些研究顯示腹腔鏡Burch手術(shù)的療效要比開放手術(shù)差，有效率為64%～89%。
（2）優(yōu)缺點：腹腔鏡比開放手術(shù)視野差、縫扎欠牢靠，可能是其療效差的原因[51]。腹鏡較之開放手術(shù)出血少，損傷小，耐受好，恢復快。但手術(shù)操作時間長，技術(shù)要求高，費用高。
Burch手術(shù)與TVT比較：
（1）療效：兩者都是目前療效最為穩(wěn)定的術(shù)式，隨機對照研究顯示控尿率基本相似，多在90%以上，近期TVT治療壓力性尿失禁的臨床應(yīng)用報道顯著多于Burch手術(shù)。
（2）優(yōu)缺點：TVT比Burch手術(shù)時間和住院時間短，創(chuàng)傷小，恢復快。TVT手術(shù)時間患者疼痛，不適等癥狀，以及住院時間明顯短于腹腔鏡Burch手術(shù)。Burch手術(shù)療效穩(wěn)定，并發(fā)癥較少，但創(chuàng)傷較大。
2.膀胱頸吊帶（Sling）術(shù)
原理：自膀胱頸及近端尿道下方將膀胱頸向恥骨上方向懸吊并錨定，固定于腹直肌前鞘，以改變膀胱尿道角度，固定膀胱頸和近端尿道，并對尿道產(chǎn)生輕微的壓迫作用。吊帶材料主要為自身材料，也可為同種移植物，異體或異種移植物以及合成材料。
療效：較肯定。初次手術(shù)平均控尿率82%～85%，Meta分析顯示客觀尿控率為83%～85%，主觀尿控率為82%～84%；用于再次手術(shù)患者時，成功率64%～100%，平均治愈率86%。長期隨訪10年時與1年時控尿率并無明顯不同?？蛇m用于各型壓力性尿失禁患者，尤其是Ⅱ型和Ⅲ型壓力性尿失禁療效較好。尚無研究比較不同材料的膀胱頸吊帶術(shù)的療效差異，自身材料吊帶的文獻較多。
并發(fā)癥：
（1）排尿困難：發(fā)生率2.2%～16%，大多數(shù)患者經(jīng)留置尿管、尿道擴張后于1周內(nèi)自行排尿，仍不能緩解者應(yīng)行吊帶松解，約1.5%～7%的患者經(jīng)上述處理，排尿困難仍持續(xù)存在，需行長期自身間歇性導尿。
（2）逼尿肌過度活動：發(fā)生率3%～23%，是否與術(shù)前潛在的逼尿肌過度活動或是手術(shù)引起的去神經(jīng)，對膀胱頸的刺激等因素有關(guān)尚不清楚。這類患者中?？砂l(fā)現(xiàn)最大尿道閉合壓的升高。
（3）其他并發(fā)癥如出血（3%）、尿路感染（5%）、尿道壞死、尿道陰道瘺和異體移植物感染傳染病（如肝炎、HIV）等。
注意事項：與無張力尿道中段吊帶術(shù)不同，如何調(diào)整吊帶對尿道的松緊程度，以在獲得尿控的同時減少排尿困難的發(fā)生，是手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)中在膀胱完全充盈時囑患者咳嗽有利于判斷吊帶松緊度。本術(shù)式療效較好，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。
（三）可選
1.Marshall-Marchetti-Krantz（MMK）手術(shù)將膀胱底、膀胱頸、尿道及尿道兩側(cè)的陰道前壁縫合于恥骨聯(lián)合骨膜上，以使膀胱頸及近端尿道恢復正常位置，減少膀胱尿道的活動度，恢復膀胱尿道角。該術(shù)式可開放完成，也可在腹腔鏡下完成。
不足之處：①療效低于Burch手術(shù)及尿道中段吊帶術(shù)；②并發(fā)癥多?？偟牟l(fā)癥發(fā)生率為22%，恥骨骨髓炎的發(fā)生率可超過5%。
2.針刺懸吊術(shù)腹壁恥骨上作小切口，以細針緊貼恥骨后穿刺進入陰道，用懸吊線將膀胱頸側(cè)之陰道前壁提起，懸吊固定于腹直肌或恥骨上，以將陰道前壁拉向腹壁，使膀胱頸及近端尿道抬高、固定，糾正膀胱尿道角，減少膀胱頸及近端尿道活動度。手術(shù)方式較多，包括Pereyra術(shù)，Stamey術(shù)等。
主要優(yōu)點在于操作簡單，創(chuàng)傷小，患者耐受好。
不足之處：①遠期療效欠佳：穿刺懸吊術(shù)的有效率為43%～86%，但遠期療效較差，1年隨訪主觀成功率為74%，兩年半的資料顯示，有效率僅為17%，引起尿失禁再發(fā)的主要原因包括尿道活動過度（88%），尿道固有括約肌功能缺陷（ISD，6%），以及逼尿肌過度活動（6%）等。穿刺懸吊術(shù)療效等于或略優(yōu)于陰道前壁修補術(shù)，但要顯著低于Burch陰道壁懸吊術(shù)。②并發(fā)癥較多：Glazener和Cooper進行的隨機或半隨機試驗的Meta分析顯示，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率48%。懸吊固定于恥骨的術(shù)式還有引起恥骨骨髓炎的風險。③不適宜于伴有膀胱膨出者。
本術(shù)式操作簡單，損傷小，但短期和遠期療效差，并發(fā)癥較多，因而應(yīng)用受限。
3.注射療法在內(nèi)鏡直視下，將填充劑注射于尿道內(nèi)口粘膜下，使尿道腔變窄、拉長以提高尿道阻力，延長功能性尿道長度，增加尿道內(nèi)口的閉合，達到控尿目的。與前述治療方法不同，注射治療不是通過改變膀胱尿道角度和位置，而主要通過增加尿道封閉能力產(chǎn)生治療作用。
常用注射材料有硅膠粒（Macroplastique®）、聚四氟乙烯（TeflonTM）和碳包裹的鋯珠（Durasphere®）等，其他可用注射材料有魚肝油酸鈉、戊二醛交連的牛膠原（ContigenTM）、自體脂肪或軟骨、透明質(zhì)酸/聚糖酐和肌源性干細胞等。
優(yōu)點是創(chuàng)傷小，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低。
不足之處：①療效有限，近期療效約30%～50%，遠期療效差。雙盲隨機對照臨床研究證實，注射自體脂肪療效與安慰劑之間的差異沒有顯著性；②有一定并發(fā)癥，如短期排空障礙、感染、尿潴留、血尿、個別材料可能過敏和顆粒的遷移等，嚴重并發(fā)癥為尿道陰道瘺。
因療效，尤其是遠期療效較差，可選擇性用于膀胱頸部移動度較小的Ⅰ型和Ⅲ型壓力性尿失禁患者,尤其是伴嚴重合并癥不能耐受麻醉和開放手術(shù)者。
4.人工尿道括約肌將人工尿道括約肌的袖帶置于近端尿道，從而產(chǎn)生對尿道的環(huán)行壓迫。在女性壓力性尿失禁治療應(yīng)用報道比較少，主要用于Ⅲ型壓力性尿失禁患者。盆腔纖維化明顯，如多次手術(shù)、尿外滲，盆腔放療的患者不適宜本術(shù)式。
優(yōu)點在于對Ⅲ型壓力性尿失禁有確切療效，并可獲得長期控尿。主要不足是費用昂貴，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見并發(fā)癥有機械故障，感染，尿道侵蝕，尿潴留，尿失禁復發(fā)等，必要時需取出人工尿道括約肌。
5.陰道前壁修補術(shù)是指修補陰道前壁，以增強膀胱底和近端尿道的支托組織，使膀胱和尿道復位，并減少其活動。
主要優(yōu)點有：①可同時治療盆腔臟器脫垂和進行陰道重建，對伴有明顯陰道膨出的壓力性尿失禁患者可資選擇；②并發(fā)癥發(fā)生率較低，逼尿肌過度活動發(fā)生率小于6%，與陰道壁懸吊術(shù)相比住院時間和出血要少，無明顯遠期排尿障礙。
不足之處：①遠期療效差，近期控尿率約60%～70%，5年有效率約37%，另一中心研究顯示10年有效率為38%；②容易導致神經(jīng)損傷，解剖學和組織學研究顯示，支配膀胱頸和近端尿道的自主神經(jīng)（盆神經(jīng)）緊貼膀胱下血管叢，靠近陰道前外側(cè)壁4點和8點位置進入尿道括約肌。本手術(shù)因陰道前壁的廣泛分離而可能導致尿道括約肌的去神經(jīng)。
