愛華網(wǎng)1966年Brescia-Cimino開創(chuàng)了動靜脈內(nèi)瘺(AVF),自此以后的近四十年間該手術(shù)成為尿毒癥患者創(chuàng)建血管通路的首選方式。動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常用的血管通路，具有安全、血流量充分、感染機會少等優(yōu)點。一般內(nèi)瘺的使用可維持4～5年。
1.內(nèi)瘺的要求：
1保證足夠的血流量(200~300ml／min)。
2不影響患者的日常生活。
3易于穿刺。
因此，動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)選擇非優(yōu)勢側(cè)手臂。因內(nèi)瘺成熟一般約需2～6周，故應(yīng)提前手術(shù)，以備必需。靜脈的選擇應(yīng)較表淺，且分支少。
2.常見內(nèi)瘺術(shù)式：
1．腕部橈動脈一頭靜脈、橈動脈一貴要靜脈、尺動脈一貴要靜脈和尺動脈一頭靜脈；此外，還可以采用鼻咽窩內(nèi)瘺。
2．肘部肱動脈一頭靜脈、肱動脈一貴要靜脈、肱動脈一肘正中靜脈。
3．其他部位如踝部、大腿部內(nèi)瘺、腋靜脈內(nèi)瘺等，很少采用。
常選用橈動脈與頭靜脈或做側(cè)側(cè)吻合或端端吻合或端側(cè)吻合。吻合可采用縫合法和鈦輪釘法。
3.手術(shù)方法：
患者平仰臥,左(右)上肢外展,內(nèi)旋使掌面與手術(shù)臺面垂直,拇指自然平放,在前臂標出擬吻合的靜脈和動脈走向,2%利多卡因局部浸潤麻醉,在兩條血管中間偏動脈側(cè)做縱向切口,或于前臂橈側(cè)腕掌紋上、橈動脈與頭靜脈之間,作長2.5-3.0cm橫切口,切開皮膚,游離頭靜脈2-3cm,結(jié)扎切斷分支,離切口lcm遠心端切斷靜脈,結(jié)扎遠心端,近心端放置靜脈夾,視血管口徑大小可適當擴張靜脈,并用0.05%肝素鹽水沖洗;在肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌之間沿血管鞘分離橈動脈,再分離顯露出橈動脈1.5-2.0cm,結(jié)扎其小分支,用動脈夾阻斷遠、近端血液,修剪吻合部位的血管外膜,將靜脈與動脈行端端、端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合,保證兩條血管接通后無太大張力、無扭曲,然后以7-0無損傷尼龍線行連續(xù)(間斷)縫合;松開血管夾,見靜脈充盈、搏動,并能觸及明顯的血管震顫自吻合口向靜脈傳導(dǎo),徹底止血后縫合切口各層。
4.術(shù)中應(yīng)注意：
1盡量清理動、靜脈血管游離端鄰近的下分支及周圍組織，以免牽扯致吻合口成角，影響血流量。
2盡量使動、靜脈口徑匹配，可采用修剪斷端成斜面的方法。
3盡量減少創(chuàng)面滲血，以免形成血腫壓迫吻合El。
5.動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護理注意事項：
1每天用肥皂清洗以預(yù)防感染；
2抬高術(shù)側(cè)肢體，促進靜脈血回流，以減輕腫脹程度；
3每次血透時更換穿刺點；
4手術(shù)側(cè)肢體盡量穿袖口寬松內(nèi)衣，不要佩帶過緊飾物；
5睡覺時不要壓迫手術(shù)側(cè)肢體；
6避免低血壓；
7手術(shù)側(cè)肢體避免量血壓，抽血；
8不要舉過重物體；
9做一些健瘺操促進內(nèi)瘺盡快成熟；
10學會判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，即將非手術(shù)側(cè)手觸摸術(shù)側(cè)的靜脈處，若捫及震顫或聽到血管雜音，則提示通暢。每天檢查瘺管是否通暢。
6.內(nèi)瘺并發(fā)癥：
1血管狹窄
表現(xiàn)為低血流量，易發(fā)生在吻合口，尤其在距吻合口靜脈端數(shù)厘米內(nèi)或反復(fù)穿刺的部位，與手術(shù)操作不當或局部纖維增生有關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)后可行血管氣囊擴張術(shù)或腔內(nèi)血管成形術(shù)，有些彈性狹窄還可以放支架，而國內(nèi)大多直接采用手術(shù)修復(fù)。
2血栓形成
手術(shù)中損傷血管內(nèi)膜及使用過程中管腔狹窄導(dǎo)致血流緩慢而引起。另外過度脫水及低血壓，不正確的穿刺方法導(dǎo)致局部出血也可誘發(fā)。用多普勒超聲可準確測定血栓的部位。處理上可行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)或血管內(nèi)擴張術(shù)、血管內(nèi)溶栓術(shù)及用帶氣囊的導(dǎo)管或手術(shù)取栓。
3靜脈竊血綜合征見于患者本身存在血管循環(huán)障礙，如全身性動脈硬化及糖尿病患者。
其橈動脈與頭靜脈作側(cè)一側(cè)吻合時，尺動脈血也可經(jīng)掌動脈弓直接回流到頭靜．脈，因此造成指端發(fā)冷、無力、麻木及疼痛以至壞死，檢查時發(fā)現(xiàn)手背浮腫或發(fā)紺。故應(yīng)選擇端端或端側(cè)吻合，若做側(cè)側(cè)吻合，其吻合口應(yīng)小于8mm，若術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者指端疼痛等癥狀，則可將遠端橈動脈結(jié)扎。
4腫脹手綜合征
由于回流靜脈被阻斷或者動脈血流壓力的影響，造成肢體遠端靜脈回流障礙。早期可以通過握拳增加回流，減輕水腫，長期腫脹必須重新制作內(nèi)瘺。
5假性動脈瘤
主要由于內(nèi)瘺使用時間過早及定點穿刺的后果。較小的動脈瘤可用彈性繃帶壓迫，較大的則需手術(shù)可用PTFE血管做旁路搭橋手術(shù)或切除。
6充血性心衰
系由于動靜脈短路所致回心血量增加。一旦發(fā)生，可采用內(nèi)瘺包扎壓迫或手術(shù)縮小瘺口。
7感染較少見
化膿性傷口應(yīng)行清創(chuàng)，引流及抗生素沖洗，如果血管發(fā)生感染應(yīng)將血管結(jié)扎。
7.動靜脈內(nèi)瘺使用時機：
仍有爭議。局部水腫完全消退、血管吻合口愈合良好以及靜脈動脈化出現(xiàn)明顯的血管雜音均提示內(nèi)瘺成熟，約需時間2個月。部分學者認為術(shù)后可早期使用。
8.保持內(nèi)瘺的措施：
1避免脫水過量或服降壓藥物過多所致低血壓，否則易發(fā)生內(nèi)瘺堵塞。
2應(yīng)用抗凝劑如ASPIRIN勿使血壓粘稠。
3勿包扎過緊或受壓過長，透析15-20MIN后取下壓迫物，不在術(shù)側(cè)肢體穿刺、輸液或量血壓。
4透析室每日紫外線消毒，及時換敷料預(yù)防感染。
5內(nèi)瘺穿刺需一次成功，盡量減少血管損傷及局部滲漏。
