男男性行為者與艾滋病防控
張北川于增照
　　說(shuō)明：本文內(nèi)容見(jiàn)于《艾滋病防治政策干部讀本（第三版）》，是該書(shū)的第四章第二節(jié)（第99—105頁(yè)）

一、男男性行為者及其脆弱性
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　　男男性行為者（又譯男男性接觸者），特指生活在易感染艾滋病病毒環(huán)境中的與男人有（過(guò)）性行為的成年男性。要認(rèn)識(shí)和理解這一群體，需先了解性取向（又譯作性向、性傾向、性定向、性愛(ài)指向）概念。性取向是一個(gè)相對(duì)模糊的心理學(xué)概念。絕大多數(shù)情況下它指?jìng)€(gè)體所感受的性引力來(lái)源于何種性別的人，或個(gè)體的性欲念指向何種性別的人。這種欲念通常通過(guò)性行為表達(dá)。根據(jù)性取向不同，男男性行為者包括以下四個(gè)各具特點(diǎn)的亞群：
　　1、男同性戀者（又稱男同性愛(ài)者）。他們感受到的性吸引力完全或主要來(lái)自男性，是男男性行為者的主體。他們通常能與女性發(fā)生性行為，但缺乏“性趣”，甚至反感或厭惡這種行為，因此無(wú)法與女性建立并保持良好、穩(wěn)定的性關(guān)系。滿足其心理需求的性關(guān)系只在男性之間。
　　2、男雙性戀者（又稱男雙性愛(ài)者）。他們幾乎同樣地感受到來(lái)自女性和男性的性吸引力并與之發(fā)生性行為，乃至建立較好或穩(wěn)固的性結(jié)合關(guān)系。這個(gè)亞群的人口數(shù)量明顯少于男同性戀者。在社會(huì)科學(xué)界，男雙性戀者常被歸入男同性戀人群。
　　3、男跨性別者。其核心是男變性欲者（又稱男易性癥者，舊稱易性癖者）。男變性欲者具有正常男性的生理結(jié)構(gòu)，但心理上自認(rèn)為是女性，被錯(cuò)生了性別，甚至“不變性，毋寧死”。在變性欲念未實(shí)現(xiàn)時(shí)，他們盡可能地選擇女性的方式生活，乃至把與男性的性行為和性結(jié)合視做合適的性關(guān)系。此外，這個(gè)亞群還包括少數(shù)心理和行為上有女性特點(diǎn)，以男性或男性與女性為性伴的男子。跨性別者占男性人口的百分率很低，但在艾滋病傳播中有重要作用。
　　4、部分男異性戀者。主要指從事向男性或向男性與女性賣淫的男子。其性欲念指向女性，和女性的性行為與性關(guān)系才能真正滿足其需求。但由于種種原因，他們?cè)谌松械南喈?dāng)一段時(shí)間與多個(gè)男性有同性性行為。這個(gè)亞群在男性人口中的百分率也很低，但在艾滋病傳播中起重要作用。
　　1970年代以前，國(guó)際精神病學(xué)界普遍把同性戀當(dāng)成精神疾病或性變態(tài)（又稱心理障礙）。隨著認(rèn)識(shí)的深化和科學(xué)化，美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM-Ⅱ）和世界衛(wèi)生組織《國(guó)際疾病分類——疾病、損傷和死亡原因，國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類手冊(cè)》（ICD-10）分別于1974年和1992年明確地將同性戀?gòu)木窦膊≡\斷中刪除。2001年，中華精神病學(xué)會(huì)《中國(guó)精神障礙診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD-3）指出，同性戀者在自我和諧時(shí)不再被界定為心理障礙。
　　
　?。ǘ┠心行孕袨檎邤?shù)量估測(cè)
　　自20世紀(jì)初至今的大量調(diào)查表明，無(wú)論社會(huì)發(fā)展處于何種階段，在不同政治、經(jīng)濟(jì)體制、民族文化背景下，同性戀者都在人口中占有相對(duì)恒定的比例。許多調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男同性戀者（含男雙性戀者）通常占成年男性的2.0%～5.0%。1948年，美國(guó)著名的性學(xué)專著《金西報(bào)告》確認(rèn)，當(dāng)時(shí)美國(guó)大于18歲的男性中，有3.0%是純粹的男同性戀者。Michael等1994年面向全美國(guó)的隨機(jī)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18～59歲男子中約6.0%的人曾被其他男人吸引，約2.8%自認(rèn)為是同性戀者（及雙性戀者）。
　　聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署于20世紀(jì)90年代在多個(gè)國(guó)家的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與女性也有過(guò)性行為的男男性行為者在墨西哥為0.5%～3.0%，挪威3.0%，巴西5.0%，美國(guó)10.0%～14.0%，博茨瓦納和秘魯15.0%，泰國(guó)6.0%～16.0%。
　　張北川等2002年根據(jù)國(guó)內(nèi)外調(diào)查結(jié)果估測(cè)，中國(guó)大陸有男同性戀者（含男雙性戀者）約1018萬(wàn)～2545萬(wàn)人。潘綏銘等人在2004年進(jìn)行的大樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)20～64歲的男性中，2.0%自認(rèn)為是同性戀者。據(jù)中國(guó)2010年公布的人口統(tǒng)計(jì)公報(bào)等估算，這一年齡段的男同/雙性戀者數(shù)量約1002萬(wàn)～2505萬(wàn)（按15歲～64歲男性的2%～5%），中間值約1754萬(wàn)人。
　　男男性行為者里在同性性活動(dòng)中最活躍的是男同/雙性戀者。近年來(lái)許多人認(rèn)為“同性戀增多了”，其實(shí)，只不過(guò)是越來(lái)越多的同性戀者從“地下”浮出水面。這種局面的出現(xiàn)有深刻的歷史背景：（1）市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)的多元文化共生共存，使與性有關(guān)的亞文化有了存活、發(fā)育和成長(zhǎng)的空間；（2）有關(guān)性取向的當(dāng)代科學(xué)與人權(quán)理念逐步普及，全新的政治、文化原則走上歷史舞臺(tái)；（3）互聯(lián)網(wǎng)使用的普及，虛擬空間的信息傳播與人群聚合，為不同界別、不同社群的現(xiàn)實(shí)交往和發(fā)展提供了基礎(chǔ)；（4）相對(duì)獨(dú)立的公民社會(huì)初步顯現(xiàn)（男同性戀社群的組織化活動(dòng)是其中之一）；（5）個(gè)人收入提升、人口大流動(dòng)及遷徙和城市化進(jìn)程等。艾滋病的流行則提供了“主流”與“支流”交集的機(jī)遇，有力推動(dòng)了對(duì)男同性戀者的關(guān)注。
　　
　?。ㄈ┠心行孕袨檎咭赘腥景滩〉母呶Ｐ曰顒?dòng)和性行為
　　性活動(dòng)和性行為（方式）兩個(gè)詞所指的內(nèi)容不同。性活動(dòng)含意寬泛，主要涉及人們相關(guān)的交往方式，而性行為通常指具體性交行為。
　　只同異性發(fā)生性行為的男女中，也有人有多個(gè)乃至大量性伴（如妓女和一些男子），不過(guò)他們?cè)诋愋詰僬咧袃H占很小比例。而多性伴是男男性行為者中相當(dāng)普遍的性活動(dòng)方式。性伴數(shù)目越多，艾滋病感染概率越大，特別是與陌生人性交。一般認(rèn)為，累計(jì)性伴總數(shù)超過(guò)5人者，感染艾滋病的可能性明顯大于累計(jì)性伴數(shù)1～5人者。Choi等在2001年對(duì)北京480余例男男性行為者調(diào)查和艾滋病檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性伴總數(shù)＞20人者感染率為6.5％，是性伴總數(shù)≤20人者2.0%的3倍以上。
　　2006年，張北川等對(duì)九城市男男性行為者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，58.8%曾通過(guò)網(wǎng)站尋找性伴，55.5%與同性戀網(wǎng)友見(jiàn)面并性交過(guò)；49.5%近6個(gè)月在同性戀活動(dòng)場(chǎng)所尋找陌生男性并性交；27.7%近一年性交時(shí)自己或?qū)Ψ皆鲅?4.8%近一年去外地并與那里的同性性交過(guò)；18.6%近一年參與過(guò)群交。
　　男男性行為者的性行為方式包括接吻、撫摸、手交（俗稱手淫，即用手刺激性器官）、口交（口腔—陰莖性交）和同性肛交（陰莖—肛門性交）等，它與異性性行為的區(qū)別僅在于無(wú)陰道交（陰莖—陰道性交）。人類不同性交方式中艾滋病傳播的可能性是，肛交＞陰道交＞口交。在這類插入式性交中，無(wú)論插入者還是被插入者，都有可能感染或傳播艾滋病，相比而言被插入者感染的可能性更大，無(wú)保護(hù)的肛交（未使用安全套的肛交）被認(rèn)為是最具感染風(fēng)險(xiǎn)的性行為。手交等非插入式性交，原則上沒(méi)有傳播艾滋病的可能。正確使用安全套可以使艾滋病傳播概率降低85.0%（如發(fā)生安全套破裂或滑脫，則無(wú)法預(yù)防艾滋病感染）。
　　
　　（四）男男性行為者的脆弱性
　 1. 社會(huì)歧視造成了男男性行為者在社會(huì)上的弱勢(shì)
　　在人類性文化史中，同性相戀作為一種獨(dú)特的亞文化（次文化）現(xiàn)象普遍存在。至19世紀(jì)，中國(guó)歷史上一直沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)厲排斥男男性行為的情況。然而，由于20世紀(jì)前社會(huì)對(duì)生殖與性關(guān)系、傳統(tǒng)性道德觀念的主流認(rèn)識(shí)，以及1900～1970年代，中國(guó)政治、文化對(duì)性及同性性行為的意識(shí)形態(tài)化，主流文化對(duì)同性性行為存在嚴(yán)重?zé)o知、誤解、偏見(jiàn)和歧視。在這種環(huán)境下，同性戀者作為自然人，只能以達(dá)到最基本生理需求為性活動(dòng)的全部目的；在現(xiàn)實(shí)中，他們的社會(huì)地位受到大眾貶損，人權(quán)和尊嚴(yán)無(wú)法得到保障，甚至被無(wú)端剝奪。在社會(huì)關(guān)系中所處的這一弱勢(shì)地位和社會(huì)歧視，造成了男男性行為者群體/個(gè)體在艾滋病流行中的脆弱性，進(jìn)而使艾滋病更容易在他們之中傳播。
　 2. 男男性行為者的心理脆弱性
　　受經(jīng)濟(jì)收入水平、具體生活環(huán)境、受教育程度、個(gè)體與親長(zhǎng)關(guān)系等因素的影響，也因?yàn)樘幱诒黄缫暤奈幕h(huán)境中，男男性行為者的心理衛(wèi)生問(wèn)題比較突出。男同性戀者遇到的問(wèn)題，主要是不能科學(xué)、正確地認(rèn)識(shí)自己的性取向，性取向暴露，拒絕進(jìn)入傳統(tǒng)婚姻時(shí)的家庭、社會(huì)壓力，交友困難，同性伴侶關(guān)系破裂，遭遇非自愿性交和其他傷害，成癮性物質(zhì)（如酒精、毒品）濫用等。男雙性戀者遭遇的問(wèn)題，主要是對(duì)自己性取向的困惑和婚姻內(nèi)外關(guān)系的協(xié)調(diào)。男變性欲者遭遇的問(wèn)題，主要是要求變性手術(shù)前的阻力和變性后的適應(yīng)狀況等。在嚴(yán)重情況下，“自我”的不和諧會(huì)使個(gè)體出現(xiàn)自殺欲念，甚至自殺行為。
　　　
　　二、男男性行為者中艾滋病的流行現(xiàn)狀和影響因素
　?。ㄒ唬┝餍鞋F(xiàn)狀
　　艾滋病自20世紀(jì)80年代初首先在美國(guó)男同性戀者中被確認(rèn)，此后男男性行為者成為艾滋病侵襲的主要人群之一。全球艾滋病感染者及病人中，男男性行為者約占5.0%～10.0%。美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心于2001年的調(diào)查顯示，美國(guó)五大城市20～29歲的男男性行為者中，12.3%感染了艾滋病。
　　2003年《中國(guó)艾滋病防治聯(lián)合評(píng)估報(bào)告》中稱，估測(cè)我國(guó)不同城市的男同性戀者艾滋病病毒感染率為1.0%～5.0%。根據(jù)感染率比較，男男性行為者在中國(guó)已成為僅次于靜脈吸毒者的第二大艾滋病高危行為人群。張北川等2006年對(duì)中國(guó)九大城市2250位男男性行為者進(jìn)行檢測(cè)，感染率為2.2%。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心分別在2008年～2009年對(duì)61城市男男性行為者進(jìn)行了3次大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查和檢測(cè)（總樣本量超過(guò)5萬(wàn)人），發(fā)現(xiàn)感染率為4.8%～5.0%；其中西南3省會(huì)（昆明、貴陽(yáng)、成都）和重慶市的感染率均超過(guò)10%。
　　2007年《中國(guó)艾滋病防治聯(lián)合評(píng)估報(bào)告》中指出，估測(cè)當(dāng)年新發(fā)現(xiàn)的感染者中，男男性傳播占12.2%；男男性傳播多分布在大、中城市及流動(dòng)人口集中的地區(qū)。衛(wèi)生部等公布的數(shù)據(jù)顯示，估測(cè)我國(guó)2009年新發(fā)現(xiàn)的4.8萬(wàn)例艾滋病感染者中，高達(dá)32.5%是男男性行為者；而2010年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，男男性傳播在我國(guó)累計(jì)發(fā)現(xiàn)的感染者和病人中所占比例從2008年的5.9%上升到2009年的8.6%。性傳播已成為我國(guó)艾滋病病毒的主要傳播途徑。
　　
　?。ǘ┬詣e因素對(duì)男男性行為者艾滋病傳播的影響
　　由于男同性戀者等男男性行為者的生活方式違背了傳統(tǒng)社會(huì)性別規(guī)范中男性子嗣傳宗接代為歸依的家庭/婚姻制度，超越了世俗觀念對(duì)婚姻理解的界限，“混淆”了男女群體特征和行為方式的差異，因而為社會(huì)主流所不容。男同性愛(ài)取向也因此受到排斥，其后果是同性戀者之間無(wú)法建立良好和穩(wěn)定的一對(duì)一性結(jié)合關(guān)系，以及其他因性取向而引發(fā)的一系列社會(huì)關(guān)系中的深層次矛盾（如同性戀者的權(quán)益保障、性選擇權(quán)等被明顯弱化）。性取向差異導(dǎo)致男男性行為者社會(huì)權(quán)利和義務(wù)的不平等，促使男男性行為者有更多的風(fēng)險(xiǎn)性活動(dòng)和性行為，更易感染和傳播艾滋病。
　　西方法學(xué)權(quán)威學(xué)者波斯納于1992年指出：“社會(huì)對(duì)同性戀者越是不寬容，男同性戀者結(jié)婚的比例就越高。越是不寬容，婚姻作為一種掩蓋同性戀活動(dòng)的價(jià)值也就越大。”由于男女兩性生理性別的差異及社會(huì)性別的不平等，我國(guó)男同性戀者是艾滋病病毒經(jīng)男男性行為感染后傳給女性和進(jìn)入家庭的“橋梁人群”，婦女成為直接受害者。1989年我國(guó)發(fā)現(xiàn)的首例經(jīng)性途徑感染艾滋病者，就是男男性行為者，該感染者有大量男性伴和女性伴。1990年代初，我國(guó)就發(fā)現(xiàn)已感染艾滋病病毒的男男性行為者把艾滋病傳播給配偶的個(gè)案。晚近已有女性再婚后懷孕到無(wú)法引產(chǎn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)被同性戀前夫感染艾滋病引發(fā)的訴訟個(gè)案。

三、挑戰(zhàn)及干預(yù)策略
　 （一）面對(duì)的挑戰(zhàn)
　　社會(huì)傳統(tǒng)婚姻觀念及傳統(tǒng)性道德在我國(guó)的影響與早期西方精神病學(xué)、性心理學(xué)和性政治學(xué)在我國(guó)的影響相結(jié)合，導(dǎo)致了20世紀(jì)至今男男性行為者，特別是男同性戀者受到反對(duì)和歧視，艾滋病感染者和病人被污名化，進(jìn)而造成大量男同性戀者經(jīng)歷（過(guò)）嚴(yán)重心理沖突，并且在艾滋病時(shí)代對(duì)全社會(huì)產(chǎn)生了特殊的負(fù)面影響。這種情況雖然由于先進(jìn)科學(xué)進(jìn)入我國(guó)產(chǎn)生了重大變化，但要消除一般民眾對(duì)同性愛(ài)性取向歧視，仍然需要從政策、法律、文化和大眾媒體的宣傳等多個(gè)層面加以改變，需要全社會(huì)的共同努力。
　　中國(guó)政府不僅向國(guó)際社會(huì)作出了堅(jiān)決遏制艾滋病流行的莊嚴(yán)承諾，還針對(duì)我國(guó)具體國(guó)情制定了一系列艾滋病防控的相關(guān)政策。但是，不能漠視這樣的事實(shí)，即艾滋病感染者和病人的話語(yǔ)權(quán)在政策制定中無(wú)法得到充分合理體現(xiàn)，現(xiàn)代民主、法治、人權(quán)的精神內(nèi)涵在政策實(shí)施過(guò)程中往往呈現(xiàn)弱化的趨勢(shì)，社會(huì)偏見(jiàn)和歧視反而有所強(qiáng)化；具體政策實(shí)施與政府倡導(dǎo)的“政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會(huì)參與”的總體要求還存在明顯差距。
　　在政策措施制定和實(shí)施過(guò)程中，如何促進(jìn)男男性行為社區(qū)參與非常關(guān)鍵。他們更容易接觸到高危人群和感染者人群。通過(guò)社會(huì)組織參與、同伴教育，使更多的人參與艾滋病防控，尤其是大量流動(dòng)人群，自身需要提高感染艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，改變高危行為，承擔(dān)所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。
　　
?。ǘ└深A(yù)策略
　　對(duì)處于弱勢(shì)的男男性行為者的艾滋病干預(yù)，其核心在于心理支持和艾滋病信息有效普及。改變社會(huì)在性取向方面認(rèn)識(shí)落后的現(xiàn)狀和消除歧視，有助于沙彌社會(huì)上多數(shù)人與少數(shù)人的差異及因差異引發(fā)的深層次矛盾。僅通過(guò)醫(yī)學(xué)技術(shù)手段無(wú)法改變男男性行為者的高危行為，只有采取“信任、尊重和認(rèn)可”的原則，才能成功。這種認(rèn)可，可以增強(qiáng)同性戀者的自尊心和增強(qiáng)對(duì)改變行為所承擔(dān)的義務(wù)，進(jìn)而有助于遏制艾滋病流行。與此相反，社會(huì)主流文化偏見(jiàn)引發(fā)的歧視，會(huì)損害同性戀者實(shí)施安全性行為的自尊心和強(qiáng)化其脆弱性，進(jìn)而促進(jìn)艾滋病的流行。
　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為，與傳染病、流行病有關(guān)的健康問(wèn)題在很大程度上是生物—心理—社會(huì)因素綜合作用的產(chǎn)物。男同性戀者作為一個(gè)群體大量出現(xiàn)的心身健康問(wèn)題，是這些綜合因素互動(dòng)作用的典型。國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)男男性行為者全方位的積極健康干預(yù)，可以大大降低該人群的艾滋病感染率。
　　目前亟需推動(dòng)的是公共政策方面進(jìn)一步全面發(fā)展。通過(guò)教育和媒體宣傳，普及有關(guān)當(dāng)代科學(xué)知識(shí)，特別是促進(jìn)公共政策的轉(zhuǎn)變并與先進(jìn)文化接軌。加快人權(quán)建設(shè)，保障同性戀者享受社會(huì)進(jìn)步所帶來(lái)的種種成果，平等、公正地參與社會(huì)發(fā)展，不受歧視等?！度嗣袢?qǐng)?bào)》刊文明確指出，“由于歧視，同性戀群體不愿公開(kāi)身份”；“長(zhǎng)期以來(lái)，由于對(duì)同性戀群體的道德歧視，相關(guān)政策、干預(yù)都未將該群體及早納入性病艾滋病的防治重點(diǎn)”；“無(wú)論是保障人權(quán)，還是遏制艾滋，消除艾滋病的道德歧視都是重要前提”。2011年2月國(guó)務(wù)院發(fā)布了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)艾滋病防治工作的通知，其中明確指出加強(qiáng)包括艾滋病病毒感染者和病人及其家庭成員在就醫(yī)、就醫(yī)和入學(xué)等方面的合法權(quán)益保護(hù)，認(rèn)真落實(shí)相關(guān)政策，消除社會(huì)歧視，促進(jìn)社會(huì)和諧。
　　從大趨勢(shì)看，隨著我國(guó)向公民社會(huì)發(fā)展和融入全球化的進(jìn)程加快，科學(xué)發(fā)展觀和以人為本理念已經(jīng)成為指導(dǎo)我國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展的重要思想，中國(guó)有望在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)在男男性行為者艾滋病控制方面的文明進(jìn)步。
參考文獻(xiàn)從略。

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