愛華網(wǎng)近日有人問我神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specificenolase,NSE)升高是怎么回事。
神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)是參與糖酵解的一種酶，主要存在于神經(jīng)組織/神經(jīng)內(nèi)分泌組織中。臨床上，NSE最主要是作為小細(xì)胞肺癌和神經(jīng)母細(xì)胞瘤的標(biāo)志物。據(jù)報(bào)道小細(xì)胞肺癌60-80%NSE明顯升高，而神經(jīng)母細(xì)胞瘤中60%明顯升高；經(jīng)有效治療后，NSE可以下降到參考范圍內(nèi)，而復(fù)發(fā)時(shí)又明顯升高。另外，在其他一些神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（嗜鉻細(xì)胞瘤、胰島細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌、黑色素瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤）中也可以有升高。
但必須強(qiáng)調(diào)的是，這一指標(biāo)其敏感性和特異性還是有缺陷的。試想一下，有效治療后的小細(xì)胞肺癌和神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者NSE下降到參考范圍內(nèi)，但還是會復(fù)發(fā)的。那為什么會復(fù)發(fā)呢？無非是腫瘤細(xì)胞還一定程度的存在著，那也就是說，這樣水平的腫瘤細(xì)胞，NSE是不敏感的。即使小細(xì)胞肺癌和神經(jīng)母細(xì)胞瘤的病理切片，做免疫組化分析，NSE陽性率也并非100%。至于特異性，那么本身剛才就已經(jīng)提到了。另外，在正常紅細(xì)胞內(nèi)也存在，那么溶血情況下，NSE也會升高，也就是說如果機(jī)體存在溶血或者抽血時(shí)操作不小心發(fā)生了溶血，NSE也都會升高。
遇到NSE升高，首先看NSE到底升高多少。如果顯著升高，那么首先考慮小細(xì)胞肺癌和神經(jīng)母細(xì)胞瘤。小細(xì)胞肺癌NSE升高可達(dá)5倍甚至10倍，神經(jīng)母細(xì)胞瘤也有半數(shù)升高一倍。當(dāng)然也有升高不明顯的，前面已經(jīng)說過，有效治療的小細(xì)胞肺癌和神經(jīng)母細(xì)胞瘤，往往NSE回到參考范圍，但還是有可能復(fù)發(fā)的，那這些復(fù)發(fā)病例本身就是腫瘤存在而NSE未升高的例證。
同時(shí)你也要看對象的年齡，如果是成年患者，那么你考慮小細(xì)胞肺癌，而兒科病人則考慮神經(jīng)母細(xì)胞瘤。因?yàn)樯窠?jīng)母細(xì)胞瘤5歲以前發(fā)病的占70%，10歲以后很罕見（這是國內(nèi)的一個(gè)說法，而美國的資料Fiftypercentofneuroblastomasarediagnosedbeforeage2yearsand90%beforeage5years），同時(shí)大年齡兒童多處于晚期，長期存活率很低。
對于肺癌那么當(dāng)然是胸片和胸部CT來定位，CT優(yōu)先考慮（磁共振和CT互有優(yōu)勢，一般還是多首選CT），沒CT的只能胸片。而神經(jīng)母細(xì)胞瘤，因?yàn)槭窃忌窠?jīng)嵴細(xì)胞演化而來，交感神經(jīng)鏈和腎上腺髓質(zhì)就是最常見的原發(fā)部位。65%患兒腫瘤原發(fā)在腹腔，其中腎上腺占相當(dāng)比例，另外胸腔、頸部也是好發(fā)部位，當(dāng)然神經(jīng)母細(xì)胞瘤可以在任何交感組織存在的地方發(fā)生。對于高度懷疑神經(jīng)母細(xì)胞瘤的患兒，就要運(yùn)用各種影像學(xué)手段，對這些部位進(jìn)行掃描，發(fā)現(xiàn)病灶的所在。
如果NSE升高不是很明顯，那么我建議每月一次（至少每2個(gè)月一次），連續(xù)監(jiān)測NSE水平，如果進(jìn)行性升高，那我還是懷疑小細(xì)胞肺癌或神經(jīng)母細(xì)胞瘤。
另外，神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒近90%尿液中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物香草扁桃酸(vanillymandelicacid,VMA)和高香草酸(homovanillicacid,HVA)升高，對于懷疑有神經(jīng)母細(xì)胞瘤的患兒，這也增加診斷的一個(gè)砝碼。此外，1號染色體短臂的缺失和myc-N原癌基因擴(kuò)增，都對神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷有幫助。
當(dāng)然，小細(xì)胞肺癌和神經(jīng)母細(xì)胞瘤的癥狀體征，也可以提供診斷線索，但一般都是后期才出現(xiàn)。肺癌患者當(dāng)然可能出現(xiàn)相關(guān)的呼吸系統(tǒng)癥狀，比如咳嗽、氣急、咯血、胸痛等，有的壓迫氣道造成呼吸困難，有的壓迫食道吞咽困難，有的壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞，有的可能壓迫一側(cè)交感神經(jīng)造成患側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小，同側(cè)額部/胸部少汗或無汗，小細(xì)胞肺癌還可能導(dǎo)致抗利尿激素異常分泌出現(xiàn)低鈉血癥，也可能導(dǎo)致肌無力綜合征。
神經(jīng)母細(xì)胞瘤如位于腹腔，則可出現(xiàn)腹部包塊、腹痛以及其他消化系統(tǒng)癥狀；如位于胸部也可以出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀；骨轉(zhuǎn)移的則出現(xiàn)骨痛，眼眶部轉(zhuǎn)移可以出現(xiàn)眼球突出、眼眶周圍青紫這樣類似熊貓眼的癥狀。因?yàn)閮翰璺影飞?，也可能出現(xiàn)高血壓。貧血常見，約60%的患兒可以出現(xiàn)（長期疾病或侵犯骨髓所致）。
當(dāng)然，其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的可能性也還是需要考慮的。需要結(jié)合各自的特點(diǎn)，比如嗜鉻細(xì)胞瘤，那么陣發(fā)性高血壓或者血壓波動大、心慌/心動過速，以及其他兒茶酚胺增多引發(fā)的癥狀體征都是提示的線索，發(fā)作時(shí)的血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物比如剛才神經(jīng)母細(xì)胞瘤提到的VMA和HVA升高。黑色素瘤是皮膚腫瘤，如果局部突然出現(xiàn)黑痣，或黑痣突然增多，或出現(xiàn)異常感覺，那都需要引起注意。甲狀腺髓樣癌則甲狀腺出現(xiàn)腫塊，質(zhì)地較硬不光滑，常伴有頸部淋巴結(jié)腫大，而且甲狀腺髓樣癌可以分泌降鈣素、5-羥色胺、ACTH、舒血管腸肽(VIP)等，那么可以出現(xiàn)Cushing綜合征（異位ACTH導(dǎo)致）、腹瀉、皮膚潮紅、高血壓等。胰島細(xì)胞瘤可能引發(fā)相關(guān)內(nèi)分泌綜合征（不過胰島細(xì)胞瘤診斷是一個(gè)難點(diǎn)），胰腺癌（胰腺癌一般強(qiáng)調(diào)的是外分泌部而不是胰島細(xì)胞的癌）早期診斷也是比較困難的?？傊?，如果腦海中存在這些思考，那么診斷出來的幾率就要大一點(diǎn)，這也體現(xiàn)醫(yī)生水平的高低。
如果復(fù)查NSE正常，那么自然可以松一口氣，但如果復(fù)查始終不高不低，這是最討厭的，本身參考范圍就是大致的，正常人和腫瘤患者的水平往往有一個(gè)重疊。但我們也不能就此完全排除腫瘤的可能性，只能結(jié)合臨床，但這結(jié)合臨床說說容易，實(shí)際上很有難度的。那就只有觀察了看了。
我這里說了NSE，對于其他的腫瘤指標(biāo)，比如甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原（CEA)、Ca125、Ca19-9、前列腺特異性抗原(PSA)等也大體是這一思路。不過具體到每一個(gè)指標(biāo)，還是有區(qū)別的。比如甲胎蛋白(AFP)，隨著年齡增加 ，在原發(fā)性肝癌的陽性率是下降的：有報(bào)道說40歲以下，77.8%，到了60歲以上，41.96%。另外，妊娠3個(gè)月時(shí)，AFP開始升高，7-8個(gè)月時(shí)達(dá)到頂峰，但一般在400μg/L以下；孕婦如大于800μg/L，則胎兒危險(xiǎn)或已死胎；妊娠10-16周如果AFP高出10倍，則可能胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形概率較高。
