愛華網(wǎng)(一)少尿型急性腎功能不全(Oliguric ARI)
少尿型急性腎功能衰竭的發(fā)生發(fā)展可分為三個(gè)階段，即少尿期、多尿期和恢復(fù)期。
1.少尿期(oliguric phase)
(1)尿的變化
尿量:多數(shù)A RI患者尿量迅速減少，通常表現(xiàn)為少尿(24h尿量少于400ml)或無尿(24h尿量少于100ml)。臨床上，雖然功能性ARI和器質(zhì)性ARI都表現(xiàn)出少尿，但兩者在少尿發(fā)生機(jī)制及尿液成分上均有區(qū)別。鑒別ARI是功能性還是器質(zhì)性，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療和估計(jì)預(yù)后都有重要意義。
(2)水中毒
ARI患者發(fā)生水中毒的原因：少尿或無尿；機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、內(nèi)生水增加；攝入或輸入液體過多。
水中毒使細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移引起細(xì)胞內(nèi)水腫，嚴(yán)重時(shí)患者可出現(xiàn)心功能不全、腦水腫和肺水腫。
(3)高鉀血癥
高鉀血癥是ARI患者在少尿期最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，是少尿期一周內(nèi)病人死亡的主要原因。高鉀血癥可引起傳導(dǎo)阻滯和誘發(fā)心律失常，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心室顫動(dòng)或心臟驟停。
（4)代謝性酸中毒
(5)氮質(zhì)血癥
腎功能不全時(shí)，由于腎小球?yàn)V過率下降，含氮的代謝終產(chǎn)物如尿素、肌酐、尿酸等在體內(nèi)堆積，使血中非蛋白質(zhì)氮 (nonproteinnitrogen,NPN)的含量顯著升高(>28.6mmol/L，相當(dāng)于>40mg/dl)，稱為氮質(zhì)血癥(azotemia)。
正常人血中有九種非蛋白含氮化合物，其中尿素、尿酸和肌酐必須通過腎排出體外。當(dāng)腎功能不全時(shí)，這三種化合物特別是尿素和肌酐在血中濃度升高，故臨床上常用血尿素氮和血肌酐濃度作為氮質(zhì)血癥的指標(biāo)。ARI少尿期一開始，血中NPN即明顯增高，如合并感染、中毒、燒傷、創(chuàng)傷或攝入過多高蛋白飲食時(shí)，可加重氮質(zhì)血癥。
2.多尿期(diuretic phase)
ARI患者每天尿量超過400ml即進(jìn)入多尿期，說明病情趨向好轉(zhuǎn)，此期可持續(xù)2周。產(chǎn)生多尿的機(jī)制是：
①腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)；
②腎小管上皮細(xì)胞雖已開始再生修復(fù)，但其重吸收功能尚不完善，原尿不能充分濃縮；
③腎間質(zhì)水腫消退,腎小管阻塞解除；
④少尿期滯留的尿素經(jīng)腎小球?yàn)V過增多，引起滲透性利尿；
⑤少尿期大量水分在體內(nèi)潴留，當(dāng)腎功能逐漸恢復(fù)時(shí)，腎代償性排出體內(nèi)多余水分。
此期由于水、電解質(zhì)大量排出，如不即時(shí)補(bǔ)充，則可發(fā)生脫水、低鉀血癥和低鈉血癥，因此，在多尿期仍需控制和調(diào)整攝入的水和電解質(zhì)的量。
3.恢復(fù)期(recovery phase)
一般在發(fā)病后一個(gè)月進(jìn)入恢復(fù)期，腎功能恢復(fù)正常約需要3個(gè)月到1年時(shí)間。此期患者的尿量基本恢復(fù)正常，代謝產(chǎn)物的潴留和水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂得到糾正，但腎小管濃縮功能完全恢復(fù)正常需要較長(zhǎng)時(shí)間。少數(shù)患者由于腎小管上皮細(xì)胞破壞嚴(yán)重和修復(fù)不全，可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I功能不全。
(二)非少尿型急性腎功能不全(Non-oliguric ARI)
非少尿型ARI患者臨床表現(xiàn)一般較輕，病程較短，并發(fā)癥少，病死率低，預(yù)后較好。其主要特點(diǎn)是：
① 無明顯少尿
② 尿比重低，尿鈉含量低
③ 有氮質(zhì)血癥
④ 多無高鉀血癥
機(jī)制：非少尿型ARI的病理?yè)p害較輕，腎小球?yàn)V過率下降不如少尿型嚴(yán)重；腎小管損傷也較輕，主要表現(xiàn)為尿濃縮功能障礙，所以尿量相對(duì)較多。
四、急性腎功能不全的防治原則(Treatment principles)
(一)預(yù)防(Prophylaxis)
1.合理用藥 慎用有腎毒性的藥物。
2.預(yù)防發(fā)生休克，積極搶救休克正確處理可能引起休克的各種原發(fā)病，如已發(fā)生休克并伴有功能性急性腎功能不全時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取有效的抗休克措施，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。
(二)治療(Treatment)
1.病因?qū)W治療
盡可能明確引起急性腎功能不全的病因，及時(shí)采取措施消除或逆轉(zhuǎn)。如解除尿路梗阻、清除腎毒物、治療腎炎等。
2.糾正水和電解質(zhì)紊亂
對(duì)功能性腎功能不全應(yīng)充分?jǐn)U容，而對(duì)器質(zhì)性腎功能不全，在少尿期應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量，量出而入，寧少勿多，防止水中毒的發(fā)生。多尿期注意補(bǔ)液及鉀、鈉等電解質(zhì)，以防脫水、低鉀和低鈉。
3.處理高鉀血癥
4.控制氮質(zhì)血癥
可靜脈滴注葡萄糖及必需氨基酸以減輕體內(nèi)蛋白質(zhì)分解和促進(jìn)蛋白質(zhì)的很成。采用透析療法以排出NPN。
5.糾正代謝性酸中毒
6.透析治療
包括腹膜透析和血液透析，能有效糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，排出有毒物質(zhì)，提高治愈率，降低死亡率，目前主張?jiān)缱?、多做?p class="befrom">
