2012年9月第2卷第18期

圍繞保膽技術(shù)的“爭(zhēng)論戰(zhàn)”，關(guān)鍵是要認(rèn)識(shí)到膽囊功能存在的重要性。醫(yī)生最重要的使命是以人為本，保護(hù)患者的臟器功能，而不是“唯復(fù)發(fā)論”是從。

——張寶善

一個(gè)人的“保膽”行動(dòng)

北京大學(xué)第一醫(yī)院外科內(nèi)鏡中心教授張寶善訪談錄

文/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者費(fèi)菲

倔強(qiáng)教授挑戰(zhàn)金標(biāo)準(zhǔn)

75歲的張寶善教授最近幾年一直在為兩個(gè)字奔波——保膽。

何謂保膽？又為何保膽？傳統(tǒng)的膽囊結(jié)石治療方法主要是手術(shù)切除膽囊，這是大多數(shù)外科醫(yī)生的共識(shí)和律條。為什么要切除膽囊？多數(shù)外科醫(yī)生也答不上來(lái)，就知道這是臨床中一貫堅(jiān)持的做法。

其實(shí)這個(gè)做法要追溯到古老的溫床學(xué)說(shuō)。

120多年前，德國(guó)醫(yī)生卡爾·郎恩布赫（Cal·Langenbuch）提出了“溫床學(xué)說(shuō)”——“膽囊應(yīng)該切除，不僅因?yàn)樗薪Y(jié)石，而且還因它能長(zhǎng)結(jié)石。”對(duì)于膽囊結(jié)石的治療，必須實(shí)行膽囊切除，去除溫床，杜絕復(fù)發(fā)。這一理論乍一聽似乎很有道理，仔細(xì)分析，發(fā)現(xiàn)其致命的弱點(diǎn)是根本沒(méi)提到膽囊功能的重要性。郎恩布赫膽囊結(jié)石治療原則的成立，影響了全球外科領(lǐng)域的幾代人，形成了一種不再追問(wèn)為什么要切膽囊的習(xí)慣性思維，導(dǎo)致了今日“切膽沒(méi)商量”的局面。

冷靜分析，這種錯(cuò)誤理論的產(chǎn)生，與當(dāng)時(shí)落后的科技水平有關(guān)。當(dāng)時(shí)內(nèi)鏡還未被臨床使用，在沒(méi)有內(nèi)鏡直觀監(jiān)督下保膽造瘺取石方法有如“盲人取石”，不可能完全取凈，造成了大量結(jié)石殘留，無(wú)疑虛報(bào)和夸大了保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率。當(dāng)時(shí)有不少學(xué)者反對(duì)切除膽囊的極端做法，但復(fù)發(fā)率降不下來(lái)，反駁無(wú)力。加之對(duì)膽囊良性疾病，從早期的開放式膽囊切除手術(shù)到近年的腹腔鏡外科手術(shù)，顯而易見，腹腔鏡切膽囊比傳統(tǒng)開腹切膽囊創(chuàng)傷小，恢復(fù)快?！扒心懪伞币詨旱勾蠖鄶?shù)的優(yōu)勢(shì)，迎來(lái)了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的盛行時(shí)期，并已成為膽囊結(jié)石診療的金標(biāo)準(zhǔn)。

反對(duì)一律切除膽囊的呼聲一直沒(méi)有停歇過(guò)，不少專家認(rèn)為對(duì)膽囊結(jié)石病人，一律行切除的治療并非合理的方法，也不是病人和醫(yī)生追求的目標(biāo)。膽道外科的老前輩王訓(xùn)穎教授和冉瑞圖教授曾在外科教科書撰文闡述反對(duì)切膽的疑惑和觀點(diǎn)。解放軍309醫(yī)院錢志平教授也做過(guò)保膽取石的嘗試，因不能把術(shù)后的復(fù)發(fā)率降下來(lái)，陷入了“唯復(fù)發(fā)論”的誤區(qū)，不能自拔。因此，要撼動(dòng)“切膽”的權(quán)威觀點(diǎn)，仍然需要很大的勇氣。

找到復(fù)發(fā)率的真正癥結(jié)

20 世紀(jì)90年代，張寶善認(rèn)識(shí)到：“膽囊結(jié)石治療的爭(zhēng)論，主要焦點(diǎn)集中在保膽術(shù)后的復(fù)發(fā)率上。如果復(fù)發(fā)率高的問(wèn)題不解決，保膽取石就得不到認(rèn)可?！?/p>

通過(guò)臨床實(shí)踐研究，張寶善發(fā)現(xiàn)，在無(wú)膽道鏡直視下的舊式保膽取石方法好比“盲人取石”，它既看不到膽囊腔內(nèi)部的面貌，又看不到結(jié)石的數(shù)目和性狀，只好用取石鉗來(lái)夾取，結(jié)果常常導(dǎo)致結(jié)石破碎，無(wú)法夾取干凈，導(dǎo)致殘石遺留。而隨之出現(xiàn)的保膽術(shù)后極高的復(fù)發(fā)率實(shí)際是殘留率，而并非真正的復(fù)發(fā)率。而這正是舊式保膽取石方法復(fù)發(fā)率極高的秘密。

為了還原“保膽取石的真實(shí)面目”，張寶善帶領(lǐng)研究團(tuán)隊(duì)，推出了新的“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)”。這一技術(shù)避免了“膽石遺漏”，不解剖膽囊三角。在膽道鏡的直視下，進(jìn)行夾取結(jié)石的手術(shù)，將嵌頓結(jié)石、壁間結(jié)石、膽泥膽囊管結(jié)石一一取凈，而不會(huì)傷及膽總管及膽囊周圍器官。同時(shí)，還原保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率的真實(shí)面目，真正降低了造瘺術(shù)后的“復(fù)發(fā)率”，避免了膽囊切除給外科大夫所帶來(lái)的痛苦。

為了使這一科研成果更具有代表性，張寶善還聯(lián)合北京、上海、廣東、河南、青海、內(nèi)蒙古等省市的14家醫(yī)院，組成多省市的內(nèi)鏡保膽取石協(xié)作組，進(jìn)行長(zhǎng)期的追蹤觀察。為了保證內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)的質(zhì)量，還研制了專門治療泥沙樣細(xì)小結(jié)石、膽囊管結(jié)石的膽鏡碎石吸附器，并發(fā)明了嵌頓結(jié)石的碎石取石方法和壁間結(jié)石處理方法。在中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和內(nèi)鏡協(xié)會(huì)專家的協(xié)助下，張寶善制訂了內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石的操作規(guī)范，保障了內(nèi)鏡保膽取石技術(shù)的健康發(fā)展。

因噎廢食的做法不可取

在探索內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的課題中，張寶善的腦中積存了20余年的思考。

對(duì)于膽囊結(jié)石的治療，他的觀念很清晰：對(duì)于膽道疾病，醫(yī)生應(yīng)以人為本，首先要保護(hù)膽囊作為人體器官的功能，維持人體內(nèi)環(huán)境的平衡，必要時(shí)再切除膽囊。以預(yù)防膽囊癌和趁開腹之際順便切除膽囊的理由，不應(yīng)該是治療膽囊疾病的正確觀點(diǎn)。

膽囊癌變的發(fā)病率究竟有多高？以往的報(bào)道結(jié)論認(rèn)為，膽囊結(jié)石和膽囊癌具有必然的聯(lián)系，談癌色變成為膽囊切除的重要理由之一。而通過(guò)臨床實(shí)踐，張寶善發(fā)現(xiàn)，以前臨床報(bào)告膽囊結(jié)石和癌癥的伴發(fā)率的結(jié)論不實(shí)，應(yīng)為住院病人膽囊癌的發(fā)生率，而非膽囊癌在全部膽石患者中或正常人群中的真實(shí)發(fā)生率。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院蔡端教授曾認(rèn)為，膽囊癌的真正發(fā)病率是3人/10 萬(wàn)人。以此數(shù)據(jù)推算，膽囊癌的真正發(fā)病率還不到萬(wàn)分之一。那么，為預(yù)防3 例膽囊癌的發(fā)生而切除10萬(wàn)例良性膽囊合理嗎？張寶善的觀點(diǎn)是，在保膽取石術(shù)后，刺激膽囊癌變的結(jié)石因素已經(jīng)去除，保膽取石正是預(yù)防癌變的一劑良藥。

在膽囊息肉的治療方面，張寶善有著同樣的堅(jiān)持。他認(rèn)為，目前臨床上實(shí)行的膽囊息肉治療原則決定膽囊息肉切除膽囊的標(biāo)準(zhǔn)以10毫米為標(biāo)準(zhǔn)，這是一種模糊的概念。以息肉尺寸大小推測(cè)是否為良性或惡性，這一原則雖然保護(hù)了一部分膽囊息肉患者的膽囊，但仍流于簡(jiǎn)單，且缺乏科學(xué)根據(jù)。真正科學(xué)的方法，應(yīng)是外科醫(yī)生在術(shù)中做病理檢查結(jié)果為準(zhǔn)繩，不管息肉大小，病理報(bào)告為良性者進(jìn)行保膽治療，如為惡性則可以切除膽囊。張寶善的這一理論建立在20多年臨床經(jīng)驗(yàn)上，他曾檢查出4毫米的膽囊息肉是膽囊癌，而絕大多數(shù)10毫米及以上膽囊息肉為良性。

針對(duì)那些膽囊功能尚存，為預(yù)防癌變而亂切膽囊的觀點(diǎn)，黃志強(qiáng)院士多次強(qiáng)調(diào)和質(zhì)問(wèn)：“LC預(yù)防膽囊癌的想法合理嗎？”“有那么多膽囊結(jié)石需要切除？”他還在《消化外科雜志》的一篇評(píng)論中指出：“拒絕內(nèi)窺鏡”、“拒絕介入醫(yī)學(xué)”、“唯刀主義”是“外科文化”的“近視癥”。

經(jīng)過(guò)20年隨訪追蹤2500 個(gè)全國(guó)各地的病例，統(tǒng)計(jì)出結(jié)石復(fù)發(fā)率為2%-10%，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石技術(shù)顛覆了過(guò)去認(rèn)為保膽術(shù)后復(fù)發(fā)率極高（90%以上）的結(jié)論，越來(lái)越多的外科醫(yī)生站到了支持這一新理念的行列。不少學(xué)者和學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向張寶善咨詢保膽取石的技術(shù)細(xì)節(jié)，提出組織學(xué)習(xí)班的要求，多家學(xué)術(shù)期刊紛紛來(lái)函約稿，一個(gè)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的新時(shí)代似乎已悄然來(lái)臨。

2007 年12月，張寶善在廣州主持召開了全國(guó)首屆內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石學(xué)術(shù)大會(huì)，將這一新技術(shù)、新思維、新概念推向全國(guó)。在會(huì)上，張寶善提出過(guò)去保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率多為殘留率的新觀點(diǎn)，并指出了膽囊切除術(shù)后遠(yuǎn)期合并癥的諸多嚴(yán)重缺點(diǎn)：容易罹患消化不良，腹脹腹瀉、膽汁反流性胃炎、膽總管結(jié)石、發(fā)生嚴(yán)重的膽總管損傷、易患大腸癌及膽囊切除術(shù)后綜合征等。

“微創(chuàng)的含義是對(duì)外科治療方法對(duì)臟器功能影響大小而言，不僅僅指皮膚切口的大小。LC切除了膽囊，沒(méi)有最大程度保護(hù)臟器，這不是微創(chuàng)，而是重創(chuàng)。”張寶善斬釘截鐵地表示。他形象地比喻說(shuō)：膽囊好比長(zhǎng)江流域重要吞吐湖泊，能高效吸水調(diào)控膽管壓力，保護(hù)沿河堤壩，制造和分泌免疫球蛋白。這樣的一個(gè)器官是可有可無(wú)的嗎？結(jié)論當(dāng)然是否定的。

2010年，第13 屆全國(guó)膽道外科學(xué)術(shù)大會(huì)的閉幕式上，黃志強(qiáng)院士進(jìn)一步肯定了保膽新方法：“內(nèi)鏡保膽取石理念是21世紀(jì)的大事，是中國(guó)外科的一件大事！”我國(guó)外科鼻祖裘法祖院士也親自為首屆全國(guó)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽學(xué)術(shù)大會(huì)題詞，號(hào)召“重視膽囊的功能，發(fā)揮膽囊的作用，保護(hù)膽囊的存在”。全國(guó)人大副委員長(zhǎng)韓啟德親自到北京大學(xué)第一醫(yī)院視察了內(nèi)鏡保膽取石成果，充分肯定了保膽取石的方向和成績(jī)。2013年即將在西寧召開的第四屆內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石學(xué)術(shù)大會(huì)，將邀請(qǐng)烏克蘭、美國(guó)等國(guó)的專家參加，把這一學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和技術(shù)推向世界。

“石頭張”的多項(xiàng)發(fā)明

張寶善有很多項(xiàng)發(fā)明，但每一項(xiàng)發(fā)明的背后都是心酸。

從1976年開始，張寶善作為膽道外科的醫(yī)生，為了用膽道鏡治療膽道術(shù)后殘余結(jié)石，達(dá)到了癡迷的程度。由于經(jīng)常加班加點(diǎn)，他的手術(shù)帽和頭發(fā)上總是沾著不少的結(jié)石渣子，被同事們戲稱為“石頭張”。即使如此盡心盡力，限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)水平，結(jié)石渣子仍然難以取凈，懊惱和無(wú)奈常常充滿了他的內(nèi)心。張寶善沒(méi)有放棄，繼續(xù)尋找解決這一難題的方法。

1983年，為了能從國(guó)外學(xué)到最新的技術(shù)，改進(jìn)國(guó)內(nèi)的現(xiàn)有狀況，已完成111例膽道鏡取石手術(shù)的張寶善東渡日本，主攻膽道外科和內(nèi)鏡外科。國(guó)外對(duì)于膽道鏡治療膽管內(nèi)的碎石和膽泥治療也沒(méi)有特效的治療方法，1984年回國(guó)后，張寶善堅(jiān)持不懈地對(duì)此難題進(jìn)行了探索和研究，終于發(fā)明了膽鏡碎石吸附器。此項(xiàng)發(fā)明對(duì)于膽道鏡治療肝內(nèi)結(jié)石，保膽取石中的難題——結(jié)石碎屑、膽泥起到了立竿見影的作用，臨床意義不言而喻。他強(qiáng)調(diào)說(shuō)，無(wú)此專利技術(shù)就無(wú)法取凈肝內(nèi)結(jié)石，也不能真正開展內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽新技術(shù)。

隨后，經(jīng)過(guò)多年的探索與研究，張寶善取得了非手術(shù)膽道鏡治療肝內(nèi)殘余結(jié)石癥的豐富經(jīng)驗(yàn)，避免了病人遭受肝葉切除的重創(chuàng)手術(shù)治療，使肝內(nèi)結(jié)石治療的成功率達(dá)到了97%的世界領(lǐng)先水平，為治療肝內(nèi)結(jié)石疑難癥做出了重要貢獻(xiàn)。由于該方法成功率高，收效快，安全易行，不需麻醉，更不需住院，門診即可治療，肝內(nèi)結(jié)石由過(guò)去的疑難之癥，一躍成為“易治之病”。

張寶善還發(fā)明了著名的膽道鏡下的“慧星征定律”。慧星征定律對(duì)膽道鏡下診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石，防止膽道鏡漏診及膽管狹窄，推斷肝內(nèi)結(jié)石病人的預(yù)后具有重要的臨床意義。此定律為我國(guó)首創(chuàng)，影響深遠(yuǎn)，張寶善也由此榮獲了國(guó)家衛(wèi)生部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，教育部成果推廣普及三等獎(jiǎng)。

張寶善的另一項(xiàng)世界獨(dú)創(chuàng)重要發(fā)明是專門治療膽道碎石、膽泥的醫(yī)療儀器和治療方法的。此種專利可以用來(lái)治療肝內(nèi)膽管的碎石和嵌頓結(jié)石，還可以用來(lái)治療保膽取石過(guò)程中的碎石、膽泥和膽囊管結(jié)石。

“任何一項(xiàng)發(fā)明和創(chuàng)新，都源自積極的思考和偶然的機(jī)遇?！睆垖毶普f(shuō)?！耙谂R床診治中獲取疾病癥狀的共性，反復(fù)地琢磨和驗(yàn)證，不要輕易下結(jié)論或放棄?！?/p>

在談到21世紀(jì)普通外科發(fā)展方向和重點(diǎn)時(shí)，張寶善教授認(rèn)為，微創(chuàng)外科、臟器移植和生物工程是未來(lái)的方向。膽道外科領(lǐng)域中微創(chuàng)的核心應(yīng)是保肝、保膽。因此用膽道鏡治療肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石，避免了肝葉切除重創(chuàng)手術(shù)，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)和思維是保膽的具體實(shí)現(xiàn)。

老驥伏櫪，志在千里。雖已古稀之年，張寶善教授仍在膽道微創(chuàng)外科領(lǐng)域孜孜不倦地奮斗著、追求著、探索著。

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