愛華網(wǎng)見《傷寒論》太陽上篇第39條。
傷寒表不解五字，即寓惡寒、發(fā)熱、無汗、脈浮緊、或頭痛身痛在內(nèi)。水氣之成，緣于水氣積蓄在體內(nèi)，影響所在臟器的功能，射肺則咳、喘；留胃則噎、干嘔；蓄于中，則阻遏氣化，津不上承而渴；在下則小便不利，而少腹?jié)M；水聚于腸，則下利(水瀉)，變證多端，不一而足。外寒與水氣，同屬陰邪，內(nèi)外合邪而為小青龍湯證。表邪宜溫散，故用麻桂，水飲宜溫化，故用半夏、干姜、細(xì)辛溫散之品以行水飲；而又恐辛散太過，又用白芍以監(jiān)麻桂，五味子收斂肺氣，正是組方心思縝密處。徐靈胎因此而說“此方無微不利，真神劑也?！?br />
四十多年來，我用小青龍湯甚多，只要是外寒內(nèi)飲之證，往往投杯即效。三十多年前，在四川，有兩個(gè)雙胞胎男孩，其時(shí)方二歲多，生下來不久即患喘咳，此次又發(fā)作而住院治療，我查房時(shí)，見兩個(gè)孩子站在床上，不能臥下，張口喘氣，狀甚可憐。我用小青龍湯二劑，一劑即喘平大半，再劑即雙雙獲愈。
又有董某，咳嗽月余，痰稀如水，夾風(fēng)泡，背冷如掌大，脈沉弦，已服過中西藥半月無效。我用小青龍湯三付。其人因在武斗中誤傷人命，判刑三年，出獄后即來致謝，說我開給他的藥吃完后就進(jìn)去了，幾年來在里面一直未犯過咳嗽。
小女何沂，體質(zhì)偏寒，最近因咳嗽不已來電話索方，詢知其在空調(diào)車、空調(diào)房中即咳，此劉渡老所謂“空調(diào)病”也，即投小青龍湯，僅一服即止。
小青龍湯亦見于《金匱要略》痰飲篇中。其文云“咳嗽倚息，短氣不得臥，其形如腫，小青龍湯主之?！辈⒉谎浴皞聿唤狻?，可見單是痰飲，即無外寒，亦可用之，蓋麻桂同用，可宣可溫，大可用于肺寒氣逆之證。
小青龍湯的方后注，仲景有加減法：若渴者，去半夏，加栝蔞根(即天花粉)。小青龍湯本可用以止渴，不過此渴乃水飲阻遏，津不得上承之假渴；真渴，則真的是津液虧耗，久病咳逆者多有此證，其證必咽干口燥，舌紅而干，所以去半夏加天花粉，此為仲景的權(quán)變之法，天花粉不滋膩，和天麥冬不一樣，不至有留邪之弊。
若微利，去麻黃，加蕘花如一雞子。利是下利，這里是因?yàn)轱嬓白呦拢嬋?，則利自止。蕘花，為瑞香科植物之花，《神農(nóng)本草經(jīng)》、《本經(jīng)別錄》、《千金要方》、《本草綱目》均載，謂其辛苦寒，有毒，入腸胃，功專瀉水飲，治留飲咳逆上氣及水腫。但不知何故此藥久已廢用。徐靈胎說“本草芫花、蕘花，花葉相近，而蕘花不常用，當(dāng)時(shí)已不多得，故改用芫花，以其皆有利水之功也。”十棗湯中甘遂、大戟、芫花同用作散劑，瀉水力相當(dāng)峻猛，若單用芫花一味，且用小劑量入湯劑中，不是作散劑，則瀉水之力就不強(qiáng)了。北京已故老醫(yī)生張菊人先生曾治一水腫患者，喘滿并作，頗以為苦，張先生即用小青龍湯加芫花五分，瀉水?dāng)?shù)十遍，次日即喘平腫消。能有如此之效，以我的閱歷，則非作散劑不可。
若噎，去麻黃，加附子一枚(炮)。這里的“噎”，《外名》作“飲食噎者”，水飲挾胃氣上逆，吃飯喝水有噎塞不適之感。也有噫氣頻頻者。附子大辛大熱，干姜、桂枝、半夏得附子之助則水飲速化，胃氣安和矣。
小便不利，少腹?jié)M，均是水飲停蓄于下之故，所以加茯苓利水。喘去麻黃，加杏仁，取杏仁降逆下氣之功，利、噎、喘、小便不利、少腹?jié)M為甚么都要去麻黃？過去不少注家對(duì)此方后注表示過懷疑，認(rèn)為不是仲景之文。《醫(yī)宗金鑒》說是“遠(yuǎn)表而就里也”，也就是說，上述五證都是里證，所以去麻黃之散外寒，以免分散主攻方向，但仍然保留桂枝，以桂枝既可解外，又可治內(nèi)，有平?jīng)_、化飲之功。說服力似乎不強(qiáng)。
以我使用小青龍湯的經(jīng)驗(yàn)，這五個(gè)加減法都不大常用。最重要的，有三種見證，一是外寒內(nèi)飲，又郁熱在里，不得發(fā)越，而煩躁脈數(shù)者，加石膏，見《金匱》肺痿肺癰咳嗽上氣篇。二是北方干燥，飲邪挾熱最常見，故常加石膏，俾寒飲郁熱一藥而廓清。三是陽虛之體，證見畏寒喜噯，背心足底發(fā)冷、舌質(zhì)淡，苔水滑，脈沉弦者，加入附子，其效立見。（半夏不反附子，完全可以同用。）
此外，年老體弱或有心悸怔忡病史，不任發(fā)越者，我常用以下三法，一是學(xué)葉天士去麻黃、細(xì)辛；二是學(xué)范文虎法，除半夏用10克外，余者僅用數(shù)分；三是學(xué)張錫純服小青龍得效后，即改用其自擬的從龍湯(生龍骨、炮牡蠣各30克、白芍15克、清半夏12克、炒蘇子12克、牛蒡子10克)二、三劑以收功。吳鞠通也指出過小青龍湯非常服久服之劑，見效后當(dāng)改用苓桂術(shù)甘湯加半夏、生姜、苡仁、茅術(shù)理脾化飲。張吳兩位的用藥，各有取義，吾儕當(dāng)視其不同見證，臨病制方，師其意不泥其方可也。
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其中一個(gè)是先用小青龍湯把咳嗽鎮(zhèn)住，之后再用別的方劑化痰，比如說民初張錫純的從龍湯──就是“跟隨在小青龍湯后”的一個(gè)方──；或者是用苓桂術(shù)甘湯、我喜歡用的苓甘五味姜辛夏仁這樣兩個(gè)方劑；也有人主張是補(bǔ)強(qiáng)脾胃化濕的方子。
但這里比較值得考慮的是：一開始用的是汗解小青龍湯的方子？還是尿解小青龍湯的方子？
如果用的是汗解小青龍湯的方子，比方說外面科學(xué)中藥買的小青龍湯，那根本是小青龍湯里面的垃圾，很不適當(dāng)。
另外，像葉天士他要去除小青龍湯的問題，他怎么做呢？他是根本把麻黃跟細(xì)辛拿掉，這樣就變成汗解無路，只能打內(nèi)仗，這也是一個(gè)方法。
我所喜歡的方法是一位近代的經(jīng)方家，叫做范文甫，他就是用“半夏獨(dú)大小青龍湯”，就是半夏用三錢，其他藥味都只用幾分，所以建議大家或許可以參考這樣的做法，讓半夏是其他藥的好幾倍，這樣它的副作用可以減到最低，人就比較不會(huì)虛掉，不然如果是用我們一般所習(xí)慣的，半夏藥性不足的小青龍湯結(jié)構(gòu)的時(shí)候，它就會(huì)變成一種比較傷元?dú)獾陌l(fā)汗劑。我們中醫(yī)的方子都是“有病則病受之”，如果得的是大青龍湯證、麻黃湯證，我們吃了對(duì)的藥，吃了之后會(huì)覺得元?dú)饣謴?fù)，即使它里面有麻黃；可是這些藥如果用錯(cuò)地方，就會(huì)打傷我們的元?dú)?，就是“有病治病、無病殺人”，這是經(jīng)方的特色
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小青龍湯的故事
小青龍湯, 故事
來源：復(fù)興中醫(yī)網(wǎng)
中醫(yī)是在傳統(tǒng)文化的氛圍下發(fā)展起來的，所以里面肯定有很多傳統(tǒng)的術(shù)語。比如咱們以前講過，青龍、白虎、玄武、朱雀等，中醫(yī)里面也有這四個(gè)湯。青龍，顧名思義，肯定和水有關(guān)系；白虎呢，象征著西部地區(qū)，比較寒冷，是用來清內(nèi)熱的，比如有的人高熱，內(nèi)部非常熱，就可以用這個(gè)來清熱；玄武也可以稱為真武，真武湯是用于腎陽虛導(dǎo)致的水運(yùn)化不力的方子，比如水腫病，如果從腰以下水腫的話，就可以用真武湯來治療。朱雀，劉力紅博士曾說麻黃湯就是朱雀湯，相當(dāng)于夏天的季節(jié)，喝了馬上就出汗。
上面講了大青龍湯，下邊還有一個(gè)小青龍湯。根據(jù)我的觀察，這個(gè)小青龍湯應(yīng)用的機(jī)會(huì)就非常多。在國家藥品與食品監(jiān)督管理局中可以看到，有很多關(guān)于小青龍的中成藥，象小青龍口服液、小青龍膠囊、小青龍軟膠囊、小青龍顆粒等等。但是在咱們濟(jì)南的藥店里我還沒有見到有賣這個(gè)小青龍中成藥的。
中成藥和湯劑關(guān)系非常的密切。我一直就是做的這一塊工作，搞所謂的中藥新藥開發(fā)。中成藥是怎么研制的呢？就是把中藥這個(gè)處方拿過來，然后就是調(diào)研文獻(xiàn)，看看現(xiàn)代對(duì)這個(gè)藥有什么樣的研究，有效成分是什么？然后就是想盡辦法，挖空心思利用現(xiàn)在的高科技來把有效成分提取分離出來，然后再組合到一起，加上點(diǎn)淀粉和蔗糖，混合了就做成片、膠囊和顆粒了。但是這樣一來，這個(gè)中成藥的效果與湯劑相比是大大的打了折扣。大家都圖方便，喜歡吃中成藥，可是中成藥的效果就差很多。當(dāng)然各種廣告和醫(yī)學(xué)研究論文總是在說新研究出來的中成藥比湯劑有多少個(gè)優(yōu)點(diǎn)，多少個(gè)療效，這都是在吹牛，千萬不要信以為真。中成藥還有一個(gè)缺點(diǎn)，就是不能加減。就拿目前比較成功的小柴胡沖劑來說，假如兼有肚子痛的情況，湯劑里就可以加點(diǎn)白芍；口渴厲害的話就可以加點(diǎn)天花粉，一做成中成藥這樣就不能加減了。
小青龍針對(duì)的是什么癥狀呢？是感冒后，在心下有水氣。怎么來理解呢？就是在胸腔里有大量的水不能及時(shí)的轉(zhuǎn)化掉。本來水應(yīng)該往下走，肺就是一個(gè)冷卻器，水氣遇冷應(yīng)該變成水往下走，或者是變成水蒸汽通過汗液排泄掉。但現(xiàn)在這兩條路出現(xiàn)了問題。由于受風(fēng)寒，皮膚毛孔都關(guān)閉了，汗液不能排泄；皮膚就影響肺的功能，水也不能順利地往下走了，于是就聚集到心下這個(gè)部位。
水氣停留在心下這個(gè)部位，不能被機(jī)體正常的運(yùn)化，不能轉(zhuǎn)化成正常的津液，所以就津液不足，出現(xiàn)口渴的現(xiàn)象。有的時(shí)候還有小便不利的情況，小便少，是因?yàn)檫@個(gè)水在心下停留，導(dǎo)致了膀胱的功能失調(diào)。
其他表現(xiàn)出來的癥狀就是干嘔、發(fā)熱、口渴，氣喘、咳嗽、痰多（這個(gè)痰是比較稀的痰，白色或者沒有顏色），有時(shí)候咳嗽的不能睡覺。有時(shí)候病人臉色很黑，面部有水腫的現(xiàn)象。
現(xiàn)在這種情況比較多，一個(gè)原因就是輸液造成的。本來受了風(fēng)寒，應(yīng)該發(fā)一下汗，把風(fēng)寒趕出來就好了，但是病人卻去輸液了。這樣風(fēng)寒隨著輸液一起往體內(nèi)走，首先影響的就是胸腔這個(gè)部位。所以好多人感冒了去輸液，然后可能就不發(fā)燒了，但是面色很蒼白，胃口也不好，怕冷，特別是咳嗽長期不好，有時(shí)候會(huì)綿延1個(gè)多月。這個(gè)時(shí)候用小青龍湯效果非常好。
特別是秋冬的季節(jié)，很容易感冒，如果出現(xiàn)了上述這些癥狀，大家可以去用一下小青龍湯。
處方：麻黃3、桂枝5、炙甘草5、白芍5、半夏5、細(xì)辛6、干姜5、五味子6。
煮藥的方法和以前是一樣的。
這個(gè)方子雖然叫小青龍，不過也比較猛，一般說應(yīng)用不要超過5副。因?yàn)檫@個(gè)方子比較燥熱，所以不能經(jīng)常吃，有的時(shí)候病人要是吃的多了，有可能出現(xiàn)鼻子出血的問題，不過這個(gè)方子的量里面有些藥物都降低了。里面的細(xì)辛稍微多一點(diǎn)，但是如果少了的話，治療咳嗽效果就不好了。藥店里的賣中藥的常常墨守陳規(guī)，一般超過 3g他就不賣給你了。有一句俗話，叫做細(xì)辛不過錢，其實(shí)原來指的是在散劑中用的，做湯劑的時(shí)候量這么少可能就沒有療效。
小青龍湯在宏觀上的現(xiàn)象就是身體體表有寒，里面有水氣。也就是說外有寒，里有水。對(duì)于老年性慢性支氣管哮喘，慢性支氣管炎等疾病，如果符合這個(gè)原則都可以用，都會(huì)有很好的療效。
以前有一個(gè)朋友，也是在12月份，感冒了，當(dāng)時(shí)天氣比較涼，肯定受的是風(fēng)寒，一感冒馬上就去醫(yī)院里輸液，后來燒慢慢的退了，但是咳嗽是越來越厲害，咳嗽的不能睡覺，臉憋的通紅，再去做檢查，成肺炎了。于是換上更高級(jí)的抗生素，一輸好多天，肺炎好象有越來越厲害的表現(xiàn)。后來電話問我，我當(dāng)時(shí)在外地出差，就開了這個(gè)小青龍湯。先讓他用了3副，等我回來問他，說吃完一副咳嗽就開始好轉(zhuǎn)，三副藥吃完了去檢查，肺部的炎癥就吸收的差不多了，然后過兩天就慢慢的恢復(fù)了。
上面這個(gè)是本來受風(fēng)寒感冒了，輸液的時(shí)候液體在體內(nèi)運(yùn)化不了，這個(gè)水都存在胸腔了，所以檢查的話肯定是不正常的。
如果風(fēng)寒感冒的時(shí)候，去吃銀翹片或者其他的治療風(fēng)熱感冒的藥，也會(huì)造成這種情況，原理是差不多的。
另外也有另一個(gè)朋友，不知道什么原因，就是老咳嗽，特別是到了晚上，一聲接一聲的咳嗽，根本不能睡覺。正好我到這里來，就在一起吃的飯，她當(dāng)時(shí)連話都說不出來了，嗓子都啞了，非常的憔悴。診斷后就開了2副小青龍的加減方。晚上她回去就吃，結(jié)果第一副藥吃了不到20分鐘，聲音就恢復(fù)正常了。很高興地給我打電話，說：沒有想到你還很神呢。
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小青龍湯
中醫(yī)方劑 2010-12-16 07:53:40 閱讀53 評(píng)論0 字號(hào)：大中小 訂閱
小青龍湯是來自《傷寒論》的傳統(tǒng)經(jīng)方，至今仍有確切的臨床指導(dǎo)意義。雖然小青龍湯的傳統(tǒng)方義在于解表散寒、溫肺化飲，實(shí)際上，在臨床上適當(dāng)辨證加減，合理應(yīng)用，可適用于寒、熱、痰、飲等各型哮喘。雖英人痰熱較多，但本人多年在治療哮喘的過程中，應(yīng)用小青龍湯靈活加減，仍可取得滿意療效，故總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與典型驗(yàn)案如下：
一．小青龍湯的組方與方解：
《傷寒論》：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴；渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之?！薄靶∏帻垳?，治咳逆倚息不得臥”。
綜《傷寒論》之原意，小青龍湯是用以治療喘急或咳嗽，表寒內(nèi)飲，而熱像不明顯的。
麻黃 桂枝：辛溫表散、宣肺平喘；
白芍配桂枝：調(diào)和營衛(wèi)、且潤肺育陰；
乾姜 細(xì)辛：溫化內(nèi)飲、兼散表寒；
五味子：溫?cái)糠螝?、平逆止咳?br />
半夏：燥濕化痰、降氣和胃；
炙甘草：調(diào)和諸藥、且配白芍，酸甘化陰以佐麻桂之辛散太過。
小青龍湯一派溫藥組方，但其配伍合理，組方嚴(yán)謹(jǐn)，溫而不燥，散而不過，其內(nèi)外均顧，定喘止咳的作用十分確切。臨床治療哮喘，適當(dāng)配伍，可改變其溫化的特性，仍保留其確切的功效。
二．各型哮喘的辨證要點(diǎn)與小青龍湯的靈活加減
哮與喘在中醫(yī)當(dāng)有別，古人云：“大抵哮以聲響名，喘以氣息言。夫喘促喉中如水雞聲者，謂之哮；氣促而連屬不能以息者，謂之喘”《醫(yī)學(xué)正傳》。我們今天臨床遇之哮喘，實(shí)則難以分別開來。但我們的哮喘概念，實(shí)際上包括西醫(yī)的哮喘病、慢性喘息性支氣管炎、部分肺氣腫等各種以呼吸喘促、胸中憋緊、喉中痰鳴為主癥的病證。
根據(jù)本人臨床體會(huì)，哮喘常為以下幾個(gè)類型，現(xiàn)擇幾例活用小青龍湯見效者，辨證分析如下：
(一) ．外寒內(nèi)飲：
患者素體偏寒，或濕盛。消瘦、體弱、畏寒、四肢不溫、胸悶氣短，又逢外感風(fēng)寒?？ㄋ?，鼻流清涕、頭痛、周身困痛、喘促氣急、咳吐白痰；舌淡苔薄白，或白滑，脈沉細(xì)。
辨證要點(diǎn)：１．內(nèi)外均無熱象；２．見于慢性哮喘，體質(zhì)較弱，但哮喘程度并不甚者，感冒數(shù)日或反復(fù)外感不清者。
方藥選擇：小青龍湯原方
麻黃10g 桂枝10g 細(xì)辛5g 乾姜10g 半夏10g 五味子10g
白芍10g 炙甘草5g (注：此為本人習(xí)用劑量)
風(fēng)寒喘甚者：加射干，杏仁
痰濕內(nèi)甚者：加川貝，南星
典型病例：Mrs P Newman (略)
(二) 外寒伏熱：
此癥最為多見?；颊呋枷嗄辏绕涫情L期應(yīng)用，激素吸入劑者，往往肺內(nèi)久有郁熱，故體或胖、或瘦、手心灼熱、易逢外寒，多見卡它，鼻塞流涕、咽痛或音啞、喘促氣急、哮喘乾咳、痰色仍白，或粘少。舌淡紅、紅，或舌尖紅、苔白、或薄白，脈沉細(xì)，或浮細(xì)。
辨證要點(diǎn)：1.內(nèi)有郁熱、外有表寒，或寒濕。2.見于慢性哮喘、體質(zhì)尚好、激素依賴者。
方藥選擇：小青龍加石膏湯，原本就是《傷寒論》中的變方，仿此方意，進(jìn)一步辨證加減。
小青龍湯加減：麻黃10g 桂枝6～0g 細(xì)辛5g 乾姜10～6g
半夏10g 五味子10g 白芍10g 炙甘草5g
內(nèi)有伏熱加：石膏10～30g 知母10g
風(fēng)寒較甚： 荊芥6～10g 蘇子10g 蘇葉10g
喘兼有哮或咳：桔梗6～10g 葶藶子10g 萊菔子10g
典型病例：Ms C Ellis (略)
（三）痰熱內(nèi)壅：
此癥患者多兼有肺部感染、反復(fù)外感、且就診時(shí)外感時(shí)日已久、已確化熱，且患者多為激素依賴，甚至長期服用抗菌素者，體質(zhì)或胖或瘦，但肌膚灼熱、手心灼熱、面目紅赤、氣熱喘促、喉中喘鳴、咳嗽胸痛、痰多色黃、大便秘結(jié)、煩躁口干、小便短赤、甚至喘息已極、夜不平臥，此患者聽診常有羅音或支氣管哮鳴音。舌紅苔黃膩而厚、或黃厚而干、或苔黃、脈浮滑、滑大、滑數(shù)。
辨證要點(diǎn)：內(nèi)有郁熱、外感病邪亦已化熱，故內(nèi)外均熱。多見哮喘急性發(fā)作、或合并肺部感染、或激素、抗菌素大量應(yīng)用內(nèi)有積熱較為明顯者。
方藥選擇：小青龍湯加減，去桂枝
麻黃10g 細(xì)辛5g 干姜10g 半夏10g 五味子10g 白芍10g
炙甘草5 加石膏10～30g 黃芩10g 大青葉10g（或半枝蓮）
痰熱甚： 加瓜蔞10g 竹茹10g
胸中氣結(jié)者：加桑白皮10g 桔梗10g
便秘者： 加大黃6～10g 桃仁10g
典型病例：Mr J Evans (略)
(四) 痰飲久郁：
此癥多見于一些頑、難、重癥痰飲久積患者?；颊叨嗷疾?shù)年，甚至數(shù)十年，哮喘、合并外感、肺部感染反復(fù)發(fā)作，且多有不同程度的阻塞性肺氣腫、肺不張、常年依賴激素、擴(kuò)支等吸入劑甚至激素口服劑、喘促時(shí)作、胸悶氣促、喉中時(shí)緊、咳嗽時(shí)作、時(shí)輕時(shí)重、此患者聽診：肺部常可有痰鳴、及部分部位呼吸音低弱，甚至消失。舌暗紅、淡紅或紅絳、苔薄白、或無苔(因病人長期大量用吸入劑者，多無苔)、脈沉細(xì)、沉弦。
辨證： 1.或寒、或熱、或無寒熱。2.郁積癥狀較為明顯。
方藥選擇：小青龍湯加減，
寒飲久郁者：原方加川貝、白芥子。
熱痰久郁者：去桂枝，加地龍、青黛、白果。
郁滯難以解散者：加丹參、桃仁。
典型病例：Mrs H Marsden (見后)
總之，小青龍湯可以靈活加減，用于臨床哮喘以病邪為甚的幾乎各種癥型，而哮喘發(fā)作期已過，以正虛為主，需要以補(bǔ)益為主，適當(dāng)調(diào)理的不在此例。
三．小青龍湯中幾味藥物的妥善應(yīng)用
小青龍湯之所以獲得精湛的療效，全在于其合理、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐浞?。故我們?cè)诩訙p、調(diào)補(bǔ)此方的基礎(chǔ)上，應(yīng)該熟知其主藥的作用機(jī)制，以及參差易致，才可保證其最優(yōu)作用。
１．麻黃：是此方之君藥。古人云：“麻黃乃治喘之要藥，寒則佐桂枝以溫之；熱則加石膏以清之?！保ㄍ跣窀撸怂技惙礁枳ⅲ?。麻黃宣肺理氣，是改善支氣管痙攣，平喘止哮的良藥。我在治哮喘各型癥中，但凡有郁者均需用之。麻黃用量過大，可使病人感到心悸，故凡大量用者取久煎法。
２．桂枝：是此方之臣藥。其相佐于麻黃，可使其辛溫散表，通透胸中郁滯的作用加強(qiáng)，故對(duì)寒飲、風(fēng)濕癥者最為對(duì)癥，可用足量10g；對(duì)內(nèi)有郁熱，但外感風(fēng)寒時(shí)日不長者，短期少量應(yīng)用，也可起到速效的作用。但桂枝與麻、細(xì)相伍，的確過燥，會(huì)使患者出現(xiàn)頭痛、失眠、口舌生瘡等不良反映，故內(nèi)熱久郁者均不宜用。
３．細(xì)辛：古人有“辛不過錢”之說，故我在臨床應(yīng)用時(shí)，一般比較小心，只用３～６g。個(gè)別病人用量稍大，確實(shí)有心慌、頭暈、口面發(fā)麻等不良反映。但對(duì)個(gè)別重癥患者，短時(shí)重用，確可取神效。名醫(yī)王文鼎云：“舉凡姜 (干姜或生姜), 辛 (細(xì)辛) 、味 (五味子) 配伍并用者，三藥一定要等量，倘耽心細(xì)辛量大，小量投服之，其效立減?！瓘?fù)方湯劑內(nèi)酌用細(xì)辛６～９克，煎取日２～３次分服，多無大礙，反具頓挫病勢之殊功?！薄豆沤衩t(yī)臨癥秘訣》，本人在臨床對(duì)此點(diǎn)甚有體會(huì)。
總之，但凡熟知麻、桂、辛之妥善應(yīng)用，即可掌握小青龍湯有效、安全之要領(lǐng)。小青龍湯作為治療哮喘之主方，即取其溫化以利蕩滌久郁痰飲之殊效。雖急性感染，內(nèi)熱熾盛時(shí)，我們多配伍石膏、黃芩等大涼之品。但止哮“切不可全用寒涼”，以恐“陰藥凝固其痰”《古今名醫(yī)臨癥秘訣》的喘哮治療之古訓(xùn)，尤當(dāng)記取。
四．小青龍湯應(yīng)用中適當(dāng)劑型選擇：
根據(jù)病狀與用藥后病情的變化，我們靈活選用適當(dāng)劑型，也是保持滿意療效的重要條件。哮喘病人多具有病程長的特點(diǎn)，又隨時(shí)可發(fā)作急性病狀，故因人適時(shí)選擇最佳劑型是很必要的。
１．湯劑：小青龍加減湯方水煎劑的療效比較快，對(duì)于以外感為主，病程較短者，用傳統(tǒng)煎法每煎15～20，二煎兌合分次溫服；但對(duì)內(nèi)郁較甚，尤其細(xì)辛用足量者，慢煎 1～1.5小時(shí)較為安全妥當(dāng)，其藥力也更為走內(nèi)。湯劑一般用1～3周或稍長，取其見效快、作用強(qiáng)的特點(diǎn)。
２．粉劑：小青龍加減湯濃縮粉劑，很適合長期內(nèi)服，又可每次適當(dāng)辨證調(diào)方，且細(xì)辛、桂枝等藥的燥烈、強(qiáng)悍的特性，由于濃縮粉劑也大大緩解。故一旦患者急性期病狀趨于穩(wěn)定，我則只將湯劑改為粉劑，桂、辛均可保持常量，麻黃還可適當(dāng)加量。如有熱者石膏等亦適當(dāng)加量。粉劑作用溫和，容易堅(jiān)持服用，作用比較持久，是改善哮喘根本狀態(tài)的最佳劑型。
３．片劑：《東西方藥材公司》出售的小青龍片，國內(nèi)生產(chǎn)的以小青龍湯為主方的中華喘王片，都是其固定劑型，可用于適證者。
４．穴位外敷的預(yù)防作用：參照《張氏醫(yī)通》暑天貼膏的原理，我用小青龍變方（桂枝、細(xì)辛、元胡、白芥子等）的中藥濃縮粉做成背部俞穴貼敷，對(duì)預(yù)防小兒哮喘的發(fā)作有一定療效。對(duì)一些成人亦有效，并且不必拘于暑季，任何病情穩(wěn)定時(shí)都可以用。成人在針灸后作，效果更好。
【典型病例】Mrs. H. Marsden，62歲
病史見會(huì)刊第七期病例討論。
患者哮喘二十年，加重，持續(xù)反復(fù)發(fā)作，西藥依賴５年余。就診時(shí)喘、咳反復(fù)發(fā)作，不僅依賴大量擴(kuò)支、激素吸入劑，且反復(fù)應(yīng)用抗菌素與激素口服劑。就診時(shí)恰逢急性感染發(fā)作，但一月來未用激素口服劑。喘促、咳嗽、痰多、痰色黃、夜不能平臥、胸痛；舌紅無苔；脈滑大；聽診支氣管周圍痰鳴聲，右肺呼吸音粗糙、少許羅音，左側(cè)支氣管周無呼吸音。
辨證：痰濕久郁化熱，用小青龍湯去桂枝加石膏、黃芩、半枝蓮，水煎劑加減調(diào)理一個(gè)月，咳喘基本控制，肺中羅音、喘鳴音消失。改為上方濃縮粉劑，逐漸去清熱藥，加入化痰利濕祛瘀養(yǎng)陰益氣等藥，始終未再用激素口服劑。約一年后，雙肺呼吸音清晰，尤其左肺原無呼吸音處亦可聞及清晰呼吸音，且雙側(cè)相等。
總之，中醫(yī)藥治療嚴(yán)重、復(fù)雜的哮喘合并感染也是可行的，關(guān)鍵要與西藥的應(yīng)用合理配合，適時(shí)加減。就中醫(yī)藥本身來說，急性感染期藥量藥效要足夠，緩解期也要選擇適當(dāng)劑型繼續(xù)調(diào)理。只有使患者真正回到機(jī)體的平衡狀態(tài)，有效的控制、治愈才成為可能。
臨床治療哮喘的方劑很多，尤其對(duì)一些頑、難、雜癥，久癥，還需要變換方劑，選擇最佳方案。但學(xué)好小青龍湯對(duì)哮喘的靈活辨證加減，仍不失為中醫(yī)師臨床重要的基本功。
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安丙辰 張德勇 國萬春
提要 經(jīng)方小青龍湯主治寒飲咳喘，為辛溫峻劑，服用以后容易產(chǎn)生變證，對(duì)于小青龍湯藥后諸證的治療方法，統(tǒng)稱之為從龍法。本法名家論述頗多，現(xiàn)舉4位大家病案4則分析其治療方法，可知治療小青龍湯藥后諸證應(yīng)辨證論治。余邪為患可用張仲景之姜辛劑或張錫純之從龍湯祛其痰邪；正氣不足則用張錫純之"補(bǔ)藥"和劉渡舟之"人參養(yǎng)榮湯"益其正氣；若兩者交互為患則用葉天士之早服壯水源之劑，晚服威喜丸，使邪退正復(fù)，而病解。
關(guān)鍵詞 小青龍湯；辛溫峻劑；從龍法；藥后諸證
分類號(hào)：R 242 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1007-5615(2000)01-0008-03
"小青龍湯是張仲景治療寒飲咳喘的一張名方"［1］"療效卓著，屢用屢效。但此方辛溫峻猛，能伐陰動(dòng)陽，下拔腎根，用藥必須中病即止"［1］。若用之不當(dāng)，會(huì)產(chǎn)生多種變證，應(yīng)當(dāng)加以注意。
小青龍湯在《金匱要略》中用于治療寒飲咳喘的實(shí)證，所以藥物組成以辛散溫化為主。但臨床常見之寒飲咳喘證多見于哮喘、慢支和慢性肺心病的急性發(fā)作期，多是實(shí)中挾虛之證，所以應(yīng)用小青龍湯后，負(fù)作用更為明顯，使病情更趨復(fù)雜。對(duì)此不少醫(yī)家都有所論述，其中最為突出者，當(dāng)推近代名醫(yī)張錫純，其自擬從龍湯，以治療小青龍湯藥后之證。在此，筆者仿張錫純之義，將臨床上用于治療小青龍湯藥后諸證的方法稱為從龍法?，F(xiàn)摘錄4位名家(張仲景、葉天士、張錫純、劉渡舟)的小青龍湯醫(yī)案4則，分析其從龍法，分別介紹如下。
1 張仲景之從龍法
醫(yī)圣張仲景不僅創(chuàng)立了小青龍湯，而且對(duì)于小青龍湯藥后變證的認(rèn)識(shí)也極其深刻。其在《金匱要略。痰飲咳嗽病脈證并治》中，采取病案的形式詳細(xì)論述了體虛支飲咳嗽服用小青龍湯后的變化及其相應(yīng)的治療方法。原文如下："青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從少腹上沖胸咽，手足痹，其面翕然如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。沖氣即低而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜細(xì)辛，以治其咳滿?？葷M即止，而更復(fù)渴，沖氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛、干姜為熱藥也。服之當(dāng)遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)半夏以去其水。水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也。若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之。"［2］
釋義：其人下焦陽虛，支飲上盛，是一種下虛上實(shí)之證，這種病情，雖寒飲在上，但不能僅用溫散之劑，必須兼顧下焦。方為虛實(shí)兩全之策。服小青龍湯后，固然寒飲得以暫解，但沖脈之氣亦隨之而上逆，當(dāng)此之時(shí)，宜急予斂氣平?jīng)_之劑。服桂苓五味甘草湯后，沖氣已平而支飲又作，出現(xiàn)了咳滿，所以用苓甘五味姜辛湯治療支飲復(fù)發(fā)。服藥后咳滿已止，干姜、細(xì)辛的功效已發(fā)揮出來，病情好轉(zhuǎn)。但也有服藥后見口渴、沖氣復(fù)發(fā)的情況，是因?yàn)榻⑿粒瑴責(zé)?，轉(zhuǎn)從燥化，動(dòng)其沖氣所致，此種變化自當(dāng)用苓桂味甘湯以治之。另一種變化是由于飲邪上逆，而非下焦沖氣，所以出現(xiàn)嘔吐的癥狀，應(yīng)加半夏以去水止嘔，服藥后水去嘔止是里氣轉(zhuǎn)和的表現(xiàn)，但表氣未宣，故其人尚見形腫，可于前方中加杏仁一味繼續(xù)清除余邪，兼以宣利肺氣，氣化則飲消，形腫亦隨減。單就形腫一證而言，本應(yīng)加麻黃發(fā)汗消腫，但麻黃耗傷陽氣，會(huì)產(chǎn)生厥逆的變化，所以不能加入。如果水飲挾熱，則應(yīng)在溫化蠲飲方中加大黃一味，苦寒泄熱。
《金匱要略》本段內(nèi)容論述了小青龍湯藥后所出現(xiàn)的5種變化：沖氣上逆，支飲復(fù)作，飲氣上逆，水去形腫，水飲挾熱以及相應(yīng)的從龍法，提示我們?cè)谥委熜∏帻垳幒笾T證時(shí)要辨證論治，支飲未解，必用干姜、細(xì)辛等溫?zé)崴幬?，而支飲已解，則用苓桂劑加減以適應(yīng)病情的變化。
2 葉天士之從龍法
一代宗師葉天士畢生著述較少，但在其遺留的大量醫(yī)案中對(duì)從龍法的論述也相當(dāng)精辟?！度~天士醫(yī)案大全。臨證指南醫(yī)案》之卷四，喘門、腎氣不納候，徐氏醫(yī)案如此論述：
"色痿腠疏，陽虛體質(zhì)。平昔喜進(jìn)膏梁，……厚味凝聚蒸痰，……醫(yī)用皂莢搜攢，肺傷氣泄，噴嚏不已，而沉錮膠濁，仍處胸背募俞之間?！?dú)小青龍湯，徹飲以就太陽，初服喘緩，得宣通之義。夫太陽但開，所欠溫補(bǔ)陽明一段功夫，不得其闔，暫開復(fù)痹矣。且喘病之因，在肺為實(shí)，在腎為虛。此病細(xì)診色脈，是上實(shí)下虛，以致耳聾鳴響。治下之法，壯水源以熄內(nèi)風(fēng)為主，而胸次清陽少旋，濁痰阻氣防食，于臥時(shí)繼以清肅上中二焦，小劑常守，調(diào)理百日?qǐng)D功。至于接應(yīng)事務(wù)，自宜節(jié)省，勿在藥理中也。
熟地砂仁制、萸肉、龜甲心、阿膠、牛膝、茯苓、遠(yuǎn)志、五味、磁石、秋石
蜜丸，早服。臥時(shí)另服威喜丸(茯苓、豬苓、黃蠟)，竹瀝、姜汁泛丸。"［3］
釋義：病人素體陽虛，平素喜進(jìn)膏梁，日久脾胃失運(yùn)而釀生痰濕，醫(yī)誤治以皂莢等峻劑，使肺氣更傷，肌體氣化功能更差，痰飲復(fù)聚而為患，當(dāng)此之時(shí)應(yīng)當(dāng)用小青龍湯開太陽之表，然后再培補(bǔ)陽明，取氣化則飲消之義，使本病暫時(shí)緩解。病情緩解后應(yīng)當(dāng)根據(jù)喘病上實(shí)下虛的病機(jī)，采用早晨服壯水源以消內(nèi)風(fēng)之劑，臥時(shí)服清肅上中二焦之威喜丸的治療方法。
葉天士之從龍法，分時(shí)服用不同功效的藥物，值得我們臨證時(shí)仔細(xì)體會(huì)，早晨陽氣方盛，痰飲為陰邪，不易為患，所以壯水源以熄內(nèi)風(fēng)。至晚陽氣歸藏，痰飲之邪易泛而成災(zāi)，所以清肅上中二焦，使痰飲去而正安，早晚異服，相輔相成，正復(fù)邪退而病解。
3 張錫純之從龍法
近代名醫(yī)張錫純對(duì)小青龍湯的應(yīng)用可謂是出神入化，小青龍湯的加減變化不僅增強(qiáng)了小青龍湯的功效，而且有效地防止了小青龍湯伐陰動(dòng)陽的弊端，并且自擬從龍湯，用于"治外感痰喘，服小青龍湯，病未痊愈或愈而復(fù)發(fā)者"。［4］
從龍湯組成為："龍骨(不用煅)一兩搗，牡蠣(不用煅)一兩搗，生杭芍五錢，清半夏三錢，蘇子(炒搗)四錢，牛蒡子(炒搗)四錢。熱者，酌加生石膏數(shù)錢至一兩。"
方后釋龍骨、牡蠣合用"為治痰之神品"。可見本方張錫純是為祛痰而設(shè)，是用來治療小青龍湯藥后余邪未盡之劑，所以張錫純"凡遇此等證，服小青龍湯一、二劑即愈者，繼服從龍湯一劑，必不再發(fā)。未痊愈者，服從龍湯一劑或兩劑，必然痊愈"［4］。
張錫純之從龍法除從龍湯外，還有其他案證，如在"遇凡脈虛者，必預(yù)購補(bǔ)藥以備不時(shí)之需 "的原則指導(dǎo)下揖一病案，進(jìn)一步說明了從龍法。"曾治一叟，年六十三，于仲冬得傷寒證，痰喘甚劇，其脈浮而弱，不任循按。問其平素，言有勞病，冬日恒發(fā)咳嗽。愚再三躊躇，勉強(qiáng)治以小青龍湯，去麻黃加杏仁、生石膏。為其脈弱，俾預(yù)購補(bǔ)藥數(shù)種備用，服藥喘稍愈。再診其脈微弱益甚，愚遂用龍骨、牡蠣(皆不用煅)、野臺(tái)參、生杭芍、山萸肉(去凈核)為方，……急將藥飲下，氣息遂可接續(xù)。愚將旋里，囑再服藥數(shù)劑，以善其后。隔三日復(fù)來迎愚，言病又反復(fù)。愚至，見其喘促異常，其脈尺部無根，寸部有熱。急用酸石榴一個(gè)，連皮搗爛，煮湯，調(diào)白砂糖多半兩，服之喘愈大半。又用所服原方去萸肉，仍加酸石榴一個(gè)，與藥同煎好，再兌生梨自然汁半茶盅，服之喘遂大愈。蓋石榴與萸肉，同系酸斂之品，而一則性溫、一則性涼，此時(shí)脈象有火，故以酸石榴易萸肉，而又加生梨汁之甘寒，所以服之能效也。"［5］
本病案記述了脈虛病人服小青龍湯后兩種變證的治療，病人服小青龍湯后出現(xiàn)了寒與熱兩種變化而在治療時(shí)則重點(diǎn)分析了萸肉與酸石榴應(yīng)用的區(qū)別，提示我們?cè)趶凝埛ǖ膽?yīng)用時(shí)要注意辨證論治，見微而知著，隨病情變化而調(diào)整治療方案。
4 劉渡舟之從龍法
