愛華網(wǎng)炎癥性腸病(IBD)是一組病因尚不明確的慢性非特異腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。隨著近年我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人們的飲食結(jié)構(gòu)、生活環(huán)境和生活方式發(fā)生了巨大改變。IBD的發(fā)病率和患病率也在不斷增加。但I(xiàn)BD的臨床診斷和鑒別診斷相當(dāng)困難，有文獻(xiàn)報道。UC和CD的漏診率分別高達(dá)32.1%和60.9%。因此，IBD的鑒別診斷問題日益引起臨床醫(yī)師的高度重視。
一、UC與CD的鑒別診斷
在西方國家，IBD的鑒別難點主要為UC和CD之間的鑒別。UC和CD在臨床表現(xiàn)、X線檢查、內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查等方面均有明顯不同(見表1)。某些患者病變局限在結(jié)腸且既具有UC又具有CD的某些特征，臨床上將這類患者診斷為未定型結(jié)腸炎。CT、MRI檢查對腸壁病變和腸外并發(fā)癥診斷有幫助。尤其是CT腸道造影(CT enteroclysis)或CT腸動描記法(CT enterography)和磁共振腸道造影(MR enteroclysis)或磁共振腸動描記法(MR enterographv)檢查，能很好地觀察腸壁厚度以及各種小腸黏膜病變。可用于UC和CD的早期診斷。血清學(xué)標(biāo)記物核周型抗中性粒細(xì)胞抗體(pANCA)和釀酒酵母菌抗體(ASCA)檢測也有助于兩者的鑒別。Reese等舊對60項研究進(jìn)行薈萃分析顯示，聯(lián)合檢測ASCA(+)/pANCA(-)診斷CD的敏感性和特異性分別為54.6%和92.8%。而pANCA(+)/ASCA(-)診斷UC的敏感性和特異性分別為51.3%和94.3%。
二、IBD與感染性結(jié)腸炎的鑒別診斷
我國IBD的鑒別難點主要是與感染性結(jié)腸炎的鑒別?；顒悠赨C和感染性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)，如腹痛、腹瀉、黏液膿血便等有共同之處，故難以鑒別。在國內(nèi)將UC誤診為感染性結(jié)腸炎者占21.6%，這就需要結(jié)合病史、臨床癥狀、內(nèi)鏡表現(xiàn)、病理及其他實驗室檢查結(jié)果綜合判斷才能將兩者鑒別。
1．活動期UC與感染性結(jié)腸炎的鑒別
病史和臨床特點：UC多在20～40歲時發(fā)病，病程多超過6周，具有復(fù)發(fā)傾向。癥狀的嚴(yán)重程度與結(jié)腸受累范圍和炎癥程度有關(guān)，可伴有不同程度的全身癥狀、關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口、肝膽等腸外表現(xiàn)。急性感染性結(jié)腸炎常有流行病學(xué)史。如不潔飲食、疫區(qū)居住史、出國旅行或長期應(yīng)用抗生素等?？砂l(fā)生在各年齡組，病程一般不超過4周。癥狀多在l、2周內(nèi)消散，其病因主要為志賀菌、沙門菌、大腸桿菌、結(jié)核桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌、空腸彎曲菌、巨細(xì)胞病毒、血吸蟲、隱孢子原蟲或溶組織內(nèi)阿米巴感染等。經(jīng)抗生素治療后少有復(fù)發(fā)；但慢性感染者可遷延不愈，持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，除慢性血吸蟲和溶組織內(nèi)阿米巴感染所致的肝臟腫大或肝膿腫外，感染性結(jié)腸炎腸外表現(xiàn)較為少見。
結(jié)腸鏡檢查：UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性分布。感染性結(jié)腸炎病變分布不均勻，潰瘍大小不一。形態(tài)多變。潰瘍間的黏膜可能正?；虺拾l(fā)炎的顆粒狀。特異性的表現(xiàn)有助于感染性結(jié)腸炎的診斷，如阿米巴結(jié)腸炎早期可見隆起性、灰黃色、帽針頭大小的點狀壞死或淺潰瘍．晚期可見燒瓶狀潰瘍，血吸蟲腸病患者可見血吸蟲結(jié)節(jié)．偽膜性腸炎時腸黏膜表面覆有黃白或黃綠色偽膜等。
組織病理學(xué)檢查：黏膜活檢進(jìn)行組織病理學(xué)檢查是鑒別診斷感染性結(jié)腸炎和UC的可靠手段。在感染性結(jié)腸炎急性期。黏膜隱窩多數(shù)正常，固有膜和隱窩上皮以中性粒細(xì)胞浸潤為主；在感染性結(jié)腸炎恢復(fù)期．常見嗜中性粒細(xì)胞浸潤的隱窩炎，固有膜內(nèi)大量漿細(xì)胞和上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤，可伴有隱窩結(jié)構(gòu)破壞，這就與UC很難鑒別，但組織活檢示病原體陽性有助于感染性結(jié)腸炎的確診，如發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體或包囊、血吸蟲卵等。
糞便微生物檢查：連續(xù)3次以上采用顯微鏡檢查新鮮糞便或留取糞便進(jìn)行微生物培養(yǎng)對于感染病原體的診斷非常重要，如糞便中發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體和包囊可確診阿米巴感染：發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵或尾蚴可確診血吸蟲病腸炎：糞便培養(yǎng)志賀菌屬陽性可確診細(xì)菌性痢疾等。通過聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)等基因診斷技術(shù)來檢測糞便培養(yǎng)物或活檢組織中微生物的DNA，可對致病微生物作出快速檢測嗍。但當(dāng)UC并發(fā)感染時也可在其糞便中檢測到病原體．應(yīng)抗感染治療后觀察療效并隨訪予以鑒別。
血清學(xué)診斷：pANCA對UC的診斷有較高的特異性。而研究顯示單純阿米巴結(jié)腸炎患者pANCA陽性率僅為14.2%，其他感染性結(jié)腸炎患者pANCA均為陰性。在阿米巴結(jié)腸炎患者血清中檢出阿米巴抗體的陽性率可高達(dá)80%～90%。酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)目前仍為血吸蟲病診斷的首選試驗。
在鑒別診斷閑難時，除連續(xù)多次進(jìn)行糞便檢測(每周3次以上)、糞培養(yǎng)行ELISA或PCR、多點活檢(尤其是凹陷部位)外。還可使用抗生素進(jìn)行試驗性治療，不但可鑒別UC與感染性結(jié)腸炎，還可改變重癥感染患者的預(yù)后。
2．CD與腸結(jié)核的鑒別
CD與腸結(jié)核在臨床表現(xiàn)和內(nèi)鏡檢查等方面非常相似，且具有特異性診斷腸結(jié)核價值的干酪樣壞死的檢出率僅為22%，而兩者治療和預(yù)后迥異，因此兩者的鑒別診斷是消化科醫(yī)師面臨的最棘手的問題之一。鑒別要點見表2。
另外，從病變處取材培養(yǎng)結(jié)核桿菌結(jié)果陽性以及取材作動物接種有結(jié)核改變均對腸結(jié)核有確診價值，有手術(shù)指征者應(yīng)手術(shù)探查采取標(biāo)本病理活檢確診。手術(shù)活檢標(biāo)本不但要取病變腸段，還應(yīng)取周圍多個腸系膜淋巴結(jié)。
近年各國學(xué)者也在致力于尋找鑒別診斷的特異性實驗室指標(biāo)，其中ASCA是酵母菌細(xì)胞壁甘露聚糖的血清反應(yīng)性抗體，被認(rèn)為是特異性的CD血清標(biāo)記物。Kim等報道，腸結(jié)核患者血清ASCA-IgG陽性率為7%，明顯低于CD患者的49%，提示ASCA-IgG在腸結(jié)核和CD的鑒別診斷中具有一定價值。近年來，針對結(jié)核桿菌特異性蛋白的T細(xì)胞γ-干擾素釋放試驗(IGRA)已被普遍用于結(jié)核桿菌感染的診斷。國內(nèi)應(yīng)用最多的是結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗(T-SPOT.TB)，該方法對活動性結(jié)核和潛伏結(jié)核均具有較高敏感性。新近韓國學(xué)者的研究顯示，在40例T-SPOT.TB陰性的腸道炎癥性疾病患者中，38例確診為CD。1例為白塞病，1例為非特異性結(jié)腸炎，無患者出現(xiàn)腸結(jié)核，即腸結(jié)核陰性預(yù)測值為100%。該技術(shù)可能成為腸結(jié)核與CD鑒別的一項很有前景的檢查，值得深入研究。CT、MRI、超聲和放射性核素等檢查有助于CD與腸結(jié)核的鑒別診斷，尤其適于探測腸壁增厚、病變范圍、瘺管形成或合并膿腫、腸外病變等。
三、IBD與非感染性結(jié)腸炎的鑒別
1．白塞?。喊兹∈且环N原因不明的以細(xì)小血管炎為病理基礎(chǔ)的慢性多系統(tǒng)性疾病。臨床上以口腔、外生殖器、皮膚潰瘍以及眼色素膜炎為主要特征，可同時累及關(guān)節(jié)、心血管、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)等。也可以回腸末端或回盲部潰瘍?yōu)橹饕Y狀。激素治療有效，這就與CD難以鑒別。兩者鑒別要點：確診白塞病必須有反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍和上述其他兩項特征，內(nèi)鏡下，白塞病潰瘍好發(fā)于回盲部(上、下50cm內(nèi))，呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，潰瘍較深呈穿透性、邊界清楚、周邊隆起，潰瘍間互不融合，無CD典型的縱行潰瘍、鵝卵石樣改變、非于酪樣肉芽腫、腸腔狹窄和瘺管形成等表現(xiàn)。從潰瘍的特點、邊緣情況及其病變分布等三個方面，能將92%的CD與白塞病鑒別開來。
2．腸道淋巴瘤：原發(fā)性結(jié)直腸淋巴瘤占消化道淋巴瘤的10%~20%。以男性患者為主，分為B細(xì)胞源性和T細(xì)胞源性，其中以B細(xì)胞淋巴瘤為主。T細(xì)胞淋巴瘤較為少見。以腹痛、體質(zhì)量減輕為主要表現(xiàn)，多在回腸末端發(fā)病，其次為空腸，需與CD加以鑒別。兩者鑒別要點：與CD相比，腸道淋巴瘤臨床表現(xiàn)較重，進(jìn)展更快，可出現(xiàn)難以控制的高熱，晚期可發(fā)生腸穿孔、惡病質(zhì)等并發(fā)癥。尤其是結(jié)直腸T細(xì)胞淋巴瘤，預(yù)后更差。內(nèi)鏡下，B細(xì)胞淋巴瘤以腸腔腫塊、腸套疊多見；而T細(xì)胞淋巴瘤以多發(fā)潰瘍、浸潤性損害為主；糖皮質(zhì)激素作為誘導(dǎo)活動性CD緩解的重要治療手段，對腸道淋巴瘤患者僅短暫起效或無效。CD和結(jié)直腸淋巴瘤的臨床表現(xiàn)均缺乏特異性，內(nèi)鏡和組織病理學(xué)檢查是確診依據(jù)，反復(fù)、多塊、深取活檢對兩者的鑒別診斷至關(guān)重要。
3．缺血性結(jié)腸炎：缺血性結(jié)腸炎是由于結(jié)腸供血不足或回流受阻引起結(jié)腸壁缺氧損傷所致。表現(xiàn)為腹痛、血便等。好發(fā)于老年人。多伴高血壓病、動脈硬化等病史；突然起病，病程短；腹痛突出，有時較劇烈，鮮血便。病情變化快；可有左下腹或全腹壓痛，有時左骼窩可觸及“腫塊”。肛指檢查指套帶有血跡。內(nèi)鏡檢查好發(fā)部位在結(jié)腸脾曲附近，很少累及直腸。短暫缺血時可見腸黏膜充血、水腫、節(jié)段性紅斑、縱行潰瘍和褐色黏膜壞死結(jié)節(jié)形成。當(dāng)腸壁嚴(yán)重缺血壞死時，黏膜可呈灰白色或黑色，全層黏膜增厚、管腔狹窄。腸壁有假膜、假息肉或假瘤形成。這時應(yīng)避免繼續(xù)探查以免發(fā)生穿孔。組織病理學(xué)檢查見小血管內(nèi)血栓形成，巨噬細(xì)胞內(nèi)含鐵血黃素沉著和炎性肉芽腫形成；螺旋CT造影見動脈閉塞現(xiàn)象、側(cè)枝血管形成及結(jié)腸供血減少等均支持缺血性結(jié)腸炎的診斷；詳細(xì)詢問病史、完善檢查不難與活動性UC鑒別。
4．放射性結(jié)腸炎：放射性結(jié)腸炎患者有放療史。在照射過程中或照射后發(fā)病。表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液血便。晚期放射性結(jié)腸炎，尤其是最初癥狀不嚴(yán)重．直到放療結(jié)束后數(shù)年才就診者易被誤診為UC。鑒別要點：慢性放射性結(jié)腸炎多有自限性，但持續(xù)時間往往差異很大，從3個月到30年；內(nèi)鏡檢查示：放射性結(jié)腸炎受累腸道受照射區(qū)域的影響，可從回腸至直腸、乙狀結(jié)腸，多見腸瘺和腸腔狹窄，腸壁可見潰瘍形成，表面附有灰白色苔樣壞死物等，組織學(xué)檢查可見病變累及腸壁全層、黏膜上皮異常增殖、血管內(nèi)膜下出現(xiàn)多量泡沫細(xì)胞等；詳細(xì)詢問病史可明確診斷。
5．顯微鏡下結(jié)腸炎：顯微鏡下結(jié)腸炎是一組以慢性腹瀉為主要表現(xiàn)而腸鏡和鋇劑灌腸檢查正?；驘o特異性改變，只有結(jié)腸組織活檢才能診斷的疾病。一般包括膠原性結(jié)腸炎和淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎兩種，約占慢性腹瀉的10%。典型病例主要表現(xiàn)為難治的慢性水樣腹瀉，呈間歇性或連續(xù)性；內(nèi)鏡下結(jié)直腸黏膜可在正常范圍內(nèi)，而在活檢組織學(xué)檢查中，膠原性結(jié)腸炎可見腸黏膜上皮下有一條增厚的無細(xì)胞纖維帶，電鏡可證實由膠原纖維組成；淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎可見上皮下淋巴細(xì)胞數(shù)目增多以及固有層淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。完善內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查后不難與IBD鑒別。
目前IBD的診斷和鑒別診斷仍是一個難題。在臨床工作中，應(yīng)詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行常規(guī)檢查和結(jié)直腸檢查，并行黏膜活檢，對初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡檢查不典型的患者，須隨訪3-6個月，并多次糞檢和培養(yǎng)以及多點活檢和染色。結(jié)合臨床、病理改變、觀察期的病情變化和治療轉(zhuǎn)歸情況作出正確診斷和鑒別診斷，以最大程度地降低臨床漏診率和誤診率．從而最大限度地使IBD患者獲益。
