愛華網(wǎng)水腫
水腫是指因感受外邪，飲食失調(diào)，或勞倦過度等，使肺失宣降通調(diào)，脾失健運，腎失開合，膀胱氣化失常，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為臨床特征的一類病證。·
本病證發(fā)病率較高，中醫(yī)藥治療具有良好的療效。
本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“水”，并根據(jù)不同癥狀分為風(fēng)水、石水、涌水。《靈樞，水脹》篇對其癥狀作了詳細的描述，如“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也。”至其發(fā)病原因，《素問·水熱穴論篇》指出：“故其本在腎，其末在肺?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚种赋觯骸爸T濕腫滿，皆屬于脾。”可見在《內(nèi)經(jīng)》時代，對水腫病已有了較明確的認識?！督饏T要略》稱本病為“水氣”，按病因、病證分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗五類。又根據(jù)五臟證候分為心水、肺水、肝水、脾水、腎水。至元代《丹溪心法·水腫》才將水腫分為陰水和陽水兩大類，指出：“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水；“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水”。這一分類方法至今對指導(dǎo)臨床辨證仍有重要意義。明代《醫(yī)學(xué)入門·雜病分類·水腫》提出瘡痍可以引起水腫，并記載了“膿瘡搽藥，愈后發(fā)腫”的現(xiàn)象，清代《證治匯補·水腫》歸納總結(jié)了前賢關(guān)于水腫的治法，認為治水腫之大法，“宜調(diào)中健脾，脾氣實，自能升降運行，則水濕自除，此治其本也。”同時又列舉了水腫的分治六法：·治分陰陽、治分汗?jié)B、濕熱宜清、寒濕宜溫、陰虛宜補、邪實當攻。分別為完善水腫的病因?qū)W說和辨證論治作出了各自的貢獻。
西醫(yī)學(xué)中的急慢性腎小球腎炎，腎病綜合征，充血性心力衰竭，內(nèi)分泌失調(diào)，以及營養(yǎng)障礙等疾病出現(xiàn)的水腫，可參考本節(jié)進行辨證論治。
【病因病機】
人體水液的運行，有賴于氣的推動，即有賴于脾氣的升化轉(zhuǎn)輸，肺氣的宣降通調(diào)，心氣的推動，腎氣的蒸化開合。這些臟腑功能正常，則三焦發(fā)揮決瀆作用，膀胱氣化暢行，小便通利，可維持正常的水液代謝。。反之，若因外感風(fēng)寒濕熱之邪，水濕浸漬，瘡毒浸淫，飲食勞倦，久病體虛等導(dǎo)致上述臟腑功能失調(diào)，三焦決瀆失司，膀胱氣化不利，體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，即可發(fā)為水腫。
1．風(fēng)邪外襲，肺失通調(diào)風(fēng)邪外襲，內(nèi)舍于肺，肺失宣降通調(diào)，上則津液不能宣發(fā)外達以營養(yǎng)肌膚，下則不能通調(diào)水道而將津液的代謝廢物變化為尿，以致風(fēng)遏水阻，風(fēng)水相搏，水液潴留體內(nèi)，泛濫肌膚，發(fā)為水腫。
2．濕毒浸淫，內(nèi)歸肺脾肺主皮毛，脾主肌肉。癰瘍瘡毒生于肌膚，未能清解而內(nèi)歸肺脾，脾傷不能升津，肺傷失于宣降，以致水液潴留體內(nèi)，泛濫肌膚，發(fā)為水腫。《濟生方·水腫》謂：“又有年少，血熱生瘡，變?yōu)槟[滿，煩渴，小便少，此為熱腫?！?br />
3．水濕浸潰，脾氣受困脾喜燥而惡濕。久居濕地，或冒雨涉水，水濕之氣內(nèi)侵；或平素飲食不節(jié)，過食生冷，均可使脾為濕困，而失其運化之職，致水濕停聚不行，潴留體內(nèi)，泛濫肌膚，發(fā)為水腫。
4．濕熱內(nèi)盛，三焦壅滯“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”濕熱內(nèi)侵，久羈不化；或濕郁化熱，濕熱內(nèi)盛，使中焦脾胃失其升清降濁之能，三焦為之壅滯，水道不通，以致水液潴留體內(nèi)，泛濫肌膚，發(fā)為水腫。
5．飲食勞倦，傷及脾胃飲食失調(diào)，或勞倦過度，或久病傷脾，脾氣受損，運化失司，水液代謝失常，引起水液潴留體內(nèi)，泛濫肌膚，而成水腫。
6．腎氣虛衰，氣化失常“腎者水臟，主津液?！鄙还?jié)，房勞過度，或久病傷腎，以致腎氣虛衰，不能化氣行水，遂使膀胱氣化失常，開合不利，引起水液潴留體內(nèi)，泛濫肌膚，而成水腫。
上述各種病因，有單一致病者，亦有兼雜而致病者，從而使病情趨于復(fù)雜。本病的病位在肺、脾、腎三臟，與心有密切關(guān)系?；静C是肺失宣降通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，膀胱氣化失常，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚。在發(fā)病機理上，肺、脾、腎三臟相互聯(lián)系，相互影響，如肺脾之病水腫，久必及腎，導(dǎo)致腎虛而使水腫加重；腎陽虛衰，火不暖土，則脾陽也虛，土不制水，則使水腫更甚；腎虛水泛，上逆犯肺，則肺氣不降，失其宣降通調(diào)之功能，而加重水腫。因外邪、瘡毒、濕熱所致的水腫，病位多在肺脾；因內(nèi)傷所致的水腫，病位多在脾腎。因此，肺脾腎三臟與水腫的發(fā)病，是以腎為本，以肺為標，而以脾為制水之臟，誠如《景岳全書·腫脹》所云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，：腎虛則水無所主而妄行?！?br />
此外，瘀血阻滯，三焦水道不利，往往使水腫頑固難愈。
【臨床表現(xiàn)】
水腫初起多從眼瞼開始，繼則延及頭面、四肢、腹背，甚者腫遍全身，也有的水腫先從下肢足脛開始，然后及于全身。輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，或皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥。如腫勢嚴重，可伴有胸腹水而見腹部膨脹，胸悶心悸，氣喘不能平臥，唇黑，缺盆子，臍突、背平等癥。
【診斷】
1．水腫初起多從眼瞼開始，繼則延及頭面、四肢、腹背，甚者腫遍全身，也有先從下肢足脛開始，然后及于全身者。輕者僅眼瞼或足脛浮腫；重者全身皆腫，腫處按之凹陷，其凹陷或快或慢皆可恢復(fù)。如腫勢嚴重，可伴有胸腹水而見腹部膨脹，胸悶心悸，氣喘不能平臥等癥。
2．可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜，感受外邪，以及久病體虛的病史。
3．尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血常規(guī)、血沉、血漿白蛋白、血尿素氮、肌酐、體液免疫、心電圖、心功能測定、腎臟B超等實驗室檢查，有助于診斷和鑒別診斷。
【鑒別診斷】
鼓脹水腫病是指表現(xiàn)為頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病證，嚴重的水腫病人也可出現(xiàn)胸水和腹水；鼓脹以腹水為主，但也可出現(xiàn)四肢，甚則全身浮腫，因此本病需與鼓脹病鑒別。
鼓脹的病因主要是酒食不節(jié)，情志所傷，久病黃疽、積證，血吸蟲侵襲，勞倦過度，脾虛等。主要病機是肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中。臨床上鼓脹先出現(xiàn)腹部脹大，病情較重時才出現(xiàn)下肢浮腫，甚至全身浮腫，腹壁多有青筋暴露。
水腫的病因主要是外感風(fēng)寒濕熱之邪，水濕浸漬，瘡毒浸淫，飲食勞倦，久病體虛等。病機主要是肺失宣降通調(diào)，脾失健運，腎失開合，膀胱氣化失常，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚。其癥狀是先出現(xiàn)眼瞼、頭面或下肢浮腫，漸次出現(xiàn)四肢及全身浮腫，病情嚴重時才出現(xiàn)腹部脹大，而腹壁無青筋暴露。
【辨證論治】
辨證要點
辨陽水和陰水陽水：多因感受風(fēng)邪、水濕、瘡毒、濕熱諸邪，導(dǎo)致肺失宣降通調(diào)，脾失健運而成。起病較急，病程較短，每成于數(shù)日之間。其腫多先起于頭面，由上至下，延及全身，或上半身腫甚，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，常兼見煩熱口渴，小便赤澀，大便秘結(jié)等表、實、熱證。陰水：多因飲食勞倦、久病體虛等引起脾腎虧虛、氣化不利所致。起病緩慢，多逐漸發(fā)生，或由陽水轉(zhuǎn)化而來，病程較長。其腫多先起于下肢，由下而上，漸及全身，或腰以下腫甚，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥，不煩渴，常兼見小便少但不赤澀，大便溏薄，神疲氣怯等里、虛、寒證。
辨證雖然以陽水、陰水為綱，陽水和陰水有本質(zhì)區(qū)別，但應(yīng)注意，陽水和陰水之間在一定條件下，亦可互相轉(zhuǎn)化，需用動態(tài)的觀點進行辨識。如陽水久延不退，正氣日虛，水邪日盛，便可轉(zhuǎn)為陰水；反之，若陰水復(fù)感外邪，肺失宣降，，脾失健運，腫勢劇增，又可表現(xiàn)為以實證、熱證為主，而先按陽水論治。
治療原則
水腫的治療，《素問·湯液醪醴論篇》提出“去菀陳壟”、“開鬼門”、“潔凈府”三條基本原則。張仲景宗《內(nèi)經(jīng)》之意，在《金匱要略，水氣病脈證并治》中提出：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈?！北孀C地運用了發(fā)汗、利小便的兩大治法，對；后世產(chǎn)生了深遠的影響，一直沿用至今。根據(jù)上述所論，水腫的治療原則應(yīng)分陰陽而治，陽水主要治以發(fā)汗、利小便、宜肺健脾，水勢壅盛則可酌情暫行攻逐，總以祛邪為主；陰水則主要治以溫陽益氣、健脾、益腎、補心，兼利小便，酌情化瘀，總以扶正助氣化為治。虛實并見者，則攻補兼施。
分證論治
『陽水』
·風(fēng)水泛濫
癥狀：浮腫起于眼瞼，繼則四肢及全身皆腫，甚者眼瞼浮腫，眼合不能開，來勢迅速，多有惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸痛，小便短少等癥。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，口渴，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒無汗，頭痛鼻塞，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。如浮腫較甚，此型亦可見沉脈。
治法：疏風(fēng)清熱，宣肺行水。
方藥：越婢加術(shù)湯。
方用麻黃宣散肺氣，發(fā)汗解表，以去其在表之水氣；生石膏解肌清熱；白術(shù)、甘草、生姜、大棗健脾化濕，有崇土制水之意。可酌加浮萍、茯苓、澤瀉，以助宣肺利小便消腫之功。若屬風(fēng)熱偏盛，可加連翹、桔梗、板藍根、鮮白茅根以清熱利咽，解毒散結(jié)，涼血止血；若風(fēng)寒偏盛，去石膏加蘇葉、桂枝、防風(fēng)，以助麻黃辛溫解表之力；若咳喘較甚，可加杏仁、前胡，以降氣定喘；若見汗出惡風(fēng)，為衛(wèi)氣已虛，則用防己黃芪湯加減，以助衛(wèi)解表；若表證漸解，身重而水腫不退者，可按水濕浸漬型論治。
鮮浮萍草，數(shù)量不拘，煎水洗浴。用于急性腎炎初期，全身浮腫，頭面尤劇者。以汗出為佳，汗出后宜避風(fēng)寒，切勿受涼。
·濕毒浸淫
癥狀：身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，或咽喉紅腫，或乳蛾腫大疼痛，繼則眼瞼浮腫，延及全身，小便不利，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。
治法：宜肺解毒，利尿消腫。
方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。·
前方中麻黃、杏仁、梓白皮（以桑白皮代）等宣肺行水，連翹清熱散結(jié)，赤小豆利水消腫；后方以金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加強清解濕毒之力。
若膿毒甚者，當重用蒲公英、紫花地??；若濕盛糜爛而分泌物多者，加苦參、土茯苓、黃柏；若風(fēng)盛而瘙癢者，加白鮮皮、地膚子；若血熱而紅腫，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黃、芒硝。
·水濕浸漬
癥狀：全身水腫，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶腹脹，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病較緩，病程較長。
治法：健脾化濕，通陽利水。
方藥：胃苓湯合五皮飲。
前方以白術(shù)、茯苓健脾化濕，蒼術(shù)、厚樸、陳皮健脾燥濕，豬苓、澤瀉利尿消腫，肉桂溫陽化氣行水；后方以桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮健脾化濕，行氣利水。若上半身腫甚而喘，可加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水而乎喘。
·濕熱壅盛
癥狀：遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，或口苦口粘，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或沉數(shù)。
治法：分利濕熱。
方藥：疏鑿飲子。
方中羌活、秦艽疏風(fēng)解表，使在表之水從汗而疏解；大腹皮、茯苓皮、生姜協(xié)同羌活、秦艽以去肌膚之水；澤瀉、木通、椒目、赤小豆，協(xié)同商陸、檳榔通利二便，使在里之水邪從下而奪。疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下表里分消走泄，使?jié)駸嶂暗靡郧謇?，則腫熱自消。若腹?jié)M不減，大便不通者，可合己椒藶黃丸，以助攻瀉之力，使水從大便而泄；若癥見尿痛、尿血，乃濕熱之邪下注膀胱，傷及血絡(luò)，可酌加涼血止血之品，如大小薊、白茅根等；若腫勢嚴重，兼見氣粗喘滿，倚息不得平臥，脈弦有力，系胸中有水，可用葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加杏仁、防己、木通，以瀉肺行水，上下分消；若濕熱久羈，化燥傷陰，癥見口燥咽干、大便干結(jié)，可用豬苓湯以滋陰利水。
至于攻逐，原為治療陽水的一種方法，即《內(nèi)經(jīng)》“去菀陳壟”之意。但應(yīng)慎用，只宜于水勢壅盛，癥見全身高度浮腫，氣喘，心悸，腹水，小便不利，大便不通或干結(jié)，畏食，脈沉有力，正氣尚旺，他法無效的患者。此時應(yīng)抓住時機，急則治其標，用攻逐之法以直奪其水勢，使水邪速從大小便而去，可選用十棗湯。俟水退后，再議調(diào)補，以善其后。
黑白丑各65g，紅糖125g，老姜500g，大棗60g，研極細末或搗爛泛丸，每日3次，分3天服完。對于腎病水腫消水效果良好，但不鞏固。
『陰水』
·脾陽虛衰
癥狀：身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，食少，面色不華，神倦肢冷，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。
治法：溫陽健脾，化氣利水。
方藥：實脾飲。
方中干姜、附子、草果仁溫陽散寒化氣，白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗健脾益氣，大腹皮、茯苓、木瓜利水去濕，木香、厚樸、大腹皮理氣行水。水濕過盛，腹脹大，小便短少，可加蒼術(shù)、桂枝、豬苓、澤瀉，以增化氣利水之力。若癥見身倦氣短，氣虛甚者，可加生黃芪、人參以健脾益氣。
尚有一種浮腫，由于長期飲食失調(diào)，攝人不足，或脾胃虛弱，失于健運，精微不化，而見面色萎黃，遍體輕度浮腫，晨起頭面腫甚，動久坐久下肢腫甚，能食而倦怠無力，大便或溏，身腫而小便正常或反多，脈軟弱。此與上述脾陽虛衰，水溢莫制有所不同，乃由脾氣虛弱，清陽不升，轉(zhuǎn)輸無力所致，治宜益氣升陽，健脾化濕，可用參苓白術(shù)散加減。加黃芪、桂枝，以助益氣升陽化濕之力；陽虛者加附子、補骨脂溫腎助陽，以加強氣化。并應(yīng)適當注意營養(yǎng)，可用黃豆、花生佐餐，作為鋪助治療，多可調(diào)治而愈。
·腎陽衰微
癥狀：面浮身腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，心悸，氣促，腰部冷痛酸重，尿量減少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白或灰滯，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。
治法：溫腎助陽，化氣行水。
方藥：濟生腎氣丸合真武湯。
腎為水火之臟，根據(jù)陰陽互根原理，善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮，故用六味地黃丸以滋補腎陰；用附子、肉桂溫補腎陽，兩藥配合，則補水中之火，溫腎中之陽氣；用白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子通利小便；生姜溫散水寒之氣；白芍開陰結(jié)，利小便，牛膝引藥下行，直趨下焦，強壯腰膝。
若心悸，唇紺，脈虛或結(jié)或代，乃水邪上犯，心陽被遏，瘀血內(nèi)阻，宜重用附子再加桂枝、炙甘草、丹參、澤蘭，以溫陽化瘀；若先見心悸，氣短神疲，形寒肢冷，自汗，舌紫暗，脈虛數(shù)或結(jié)或代等心陽虛衰證候，后見水腫諸癥，則應(yīng)以真武湯為主，加人參、桂枝、丹參、澤蘭等，以溫補心腎之陽，化瘀利水。若見喘促，呼多吸少，汗出，脈虛浮而數(shù)，是水邪凌肺，腎不納氣，宜重用人參、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蠣、龍骨，以防喘脫之變。
本證纏綿不愈，正氣日衰，復(fù)感外邪，癥見惡寒發(fā)熱，腫勢增劇，小便短少，此時可按風(fēng)水治療，但應(yīng)顧及正氣虛衰的一面，不可過用表藥，以麻黃附子細辛湯合五皮飲為主加減，酌加黨參、黃芪、菟絲子等補氣溫腎之藥，扶正與祛邪并用。
若病至后期，因腎陽久衰，陽損及陰，可導(dǎo)致腎陰虧虛，癥見水腫反復(fù)發(fā)作，精神疲憊，腰酸遺精，口燥咽干，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)，治宜滋補腎陰為主，兼利水濕，但滋陰不宜過于涼膩，以防匡助水邪，傷害陽氣，可用左歸丸加澤瀉、茯苓等治療。
若腎陰久虧，水不涵木，肝腎陰虛，肝陽上亢，上盛下虛，癥見面色潮紅，頭暈頭痛，心悸失眠，腰酸遺精，步履飄浮無力，或肢體微顫等，治宜育陰潛陽，用左歸丸加介類重鎮(zhèn)潛陽之品珍珠母、牡蠣、龍骨、鱉甲等治療。
脾陽虛衰證與腎陽虛衰證往往同時出現(xiàn)，而表現(xiàn)為脾腎陽虛，水濕泛濫，因此健脾與溫腎兩法常同時并進，但需區(qū)別脾腎虛的輕重主次，施治當有所側(cè)重。
水腫日久，瘀血阻滯，其治療常配合活血化瘀法，取血行水亦行之意，近代臨床上常用益母草、澤蘭、桃仁、紅花等，實踐證明可加強利尿效果。
【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】
凡水腫病程較短，或由營養(yǎng)障礙引起的浮腫，只要及時治療，合理調(diào)養(yǎng)，。預(yù)后一般較好。若病程較長，反復(fù)發(fā)作，正虛邪戀，則纏綿難愈。若腫勢較甚，癥見唇黑，缺盆平，臍突、足下平，背平，或見心悸，唇紺，氣急喘促不能平臥，甚至尿閉，下血，均屬病情危重。如久病正氣衰竭，濁邪上泛，出現(xiàn)口有穢味，惡心嘔吐；肝風(fēng)內(nèi)動，出現(xiàn)頭痛，抽搐等癥，預(yù)后多不良，每易出現(xiàn)脫證，應(yīng)密切觀察病情變化，及時處理。
【預(yù)防與調(diào)攝】
本病水腫較甚，應(yīng)吃無鹽飲食，待腫勢漸退后，逐步改為低鹽，最后恢復(fù)普通飲食。忌食辛辣、煙酒等刺激性食物。若因營養(yǎng)障礙致腫者，不必過于強調(diào)忌鹽，而應(yīng)適量進食富于營養(yǎng)之蛋白質(zhì)類飲食。此外，尚須注意攝生，不宜過度疲勞，尤應(yīng)節(jié)制房室，以防斫傷真元，起居有時，預(yù)防外感，加強護理，避免褥瘡。
【結(jié)語】
水腫為常見病，外感內(nèi)傷均可引起，病理變化主要在肺脾腎三臟，肺失宣降通調(diào)，脾失健運，腎失開合，以致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，而成本病，其中以腎臟為本。臨床辨證以陰陽為綱，表實熱證多為陽水，里虛寒證多為陰水，但要注意二者之間的轉(zhuǎn)化。水腫的治療原則是分陰陽而治，陽水主要治以發(fā)汗，利小便，宣肺健脾，水勢壅盛則可酌情暫行攻逐，總以祛邪為主；陰水則主要治以溫陽益氣、健脾、益腎、補心，兼利小便，酌情化瘀，以扶正為法。虛實并見者，則攻補兼施。在調(diào)攝上，應(yīng)特別注意水腫時忌鹽，預(yù)防外感，避免過勞等。水腫消退后，還要謹守病機以圖本，健脾益氣補腎以資鞏固，以杜絕其復(fù)發(fā)
