住院醫(yī)生日記

1.我是今年剛畢業(yè)的醫(yī)生，在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)3個(gè)月，05年到血液科。

那天是4號(hào)，我的第一個(gè)夜班，白班醫(yī)生說剛叢神經(jīng)科轉(zhuǎn)一個(gè)貧血的病人，一般情況尚好。我就沒有太注意，休息了一會(huì)去看看病歷：

72歲男性，因乏力2伴頭暈2天入院，既往有痔瘡病史4年，有高血壓，腦出血病史7年，查體呼吸音粗，心尖可聞及3級(jí)SM，余（-），HB49，晚11時(shí)患者說小便解不出，考慮到白天小便正常，未做特殊處理，夜里3點(diǎn)患者突然出現(xiàn)氣喘，雙肺布滿濕落音，第一印象是急性左心衰，立即坐，吸氧，強(qiáng)心，利尿，當(dāng)時(shí)血壓正常，這時(shí)護(hù)士說給他導(dǎo)尿吧，我也同意了！

剛剛插進(jìn)去，見有小便流出，還未接袋子，患者突然呼吸停止，無心跳，立即予心肺復(fù)蘇，沒有恢復(fù)自主心跳，死亡！

我對(duì)這個(gè)病人思考了好久，診斷上到現(xiàn)在我也沒能得出心跳停止的原因，討論的時(shí)候打的是混合性貧血！治療上對(duì)于導(dǎo)尿和患者死亡有無關(guān)系也沒能確定！

2.《不好意思，沒寫中文名〉

我在基層搞兒科臨床工作，檢查設(shè)備不很齊全，前幾天遇到這樣一個(gè)病人

患兒男，11歲，2周前有感冒史，就診上午突然感覺左上肢發(fā)麻，漸肌力肌張力低下，至下午全身感覺異常伴呼吸困難。核磁示：腦白質(zhì)感染。血常規(guī)示W(wǎng)bc1.0×109/L。予抗感染常規(guī)處理。告家長(zhǎng)病危。但次日晨起患兒呼吸困難消失，肢體感覺恢復(fù)。病程中意識(shí)清。診斷問題上，格林-巴利綜合征，病毒性腦炎都不會(huì)恢復(fù)這么快。核磁有問題又不支持中毒性腦病。該患兒2年前患水痘時(shí)曾出現(xiàn)類似癥狀。是水痘后神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，也顯牽強(qiáng)。

看孩子恢復(fù)，家長(zhǎng)要求出院，昨日隨訪，一般情況好。一頭霧水！

3.《同行切磋》——by一切皆有可能

某日，晴。今天我夜班。

17：25，提前5分鐘接班。白班醫(yī)師交班：“......下午收了個(gè)3床，腹痛待查的小孩，一直喊肚子疼，查看了幾次，沒發(fā)現(xiàn)明顯異常，晚上注意點(diǎn)兒；其他孩子病情都還平穩(wěn)......”。交代完,她下班回家了。

我去巡視病房，3床是個(gè)小男孩，正在哭鬧，家長(zhǎng)在一邊安慰?；氐睫k公室，我調(diào)出3床病歷，熟悉病情：患兒，男，5歲，因腹痛2小時(shí)余入院。否認(rèn)病前有不潔飲食史及外傷史。查體：T36.8℃，咽充血，兩肺呼吸音稍粗，無羅音，心（—），腹軟，無包塊，肝脾未及，壓痛、反跳痛等檢查患兒不配合，余（—）。入院診斷：1.腹痛待查：腸系膜淋巴結(jié)炎？腸痙攣？2.上呼吸道感染

不久，患兒家長(zhǎng)來找醫(yī)生，說患兒哭鬧明顯，讓醫(yī)生給好好看看。我再次進(jìn)病房，仔細(xì)查看患兒。患兒腹部未見胃腸型，拒按，觸之軟，未觸及包塊等，其他仍未見異常體征。于是建議做腹部透視及B超探查等檢查。透視未見異常，B超卻提示腹腔少量積液。立即請(qǐng)外科會(huì)診，腹穿抽出兩毫升鮮紅色不凝血，腹腔出血可明確，經(jīng)患兒家長(zhǎng)要求，轉(zhuǎn)省兒童醫(yī)院手術(shù)治療。

腹痛是兒科醫(yī)生最常碰到的癥狀之一。其病因異常復(fù)雜，且常缺乏其他可資鑒別的表現(xiàn)，而功能性腹痛如腸痙攣等又占較大比例，鑒別診斷特別困難。有“患兒腹痛，醫(yī)生頭痛”之說。兒科醫(yī)生對(duì)于腹痛一定不能掉以輕心，許多危及生命的急腹癥都以腹痛主要表現(xiàn)，忽視對(duì)腹痛的檢查，容易造成病情延誤或誤診誤治。

因未能隨訪，一直不明白該患兒腹腔出血的原因。也許兒外科的同行能解釋一下，無外傷史的5歲患兒腹腔出血的常見病因。謝謝！

4.這是偶在急診工作第一年時(shí)遇到的事情！

夏天的晚上，偶值班（剛獨(dú)立值班2個(gè)月）。

9點(diǎn)送來一個(gè)病人，女，23歲左右，主述是腹痛。面色蒼白，當(dāng)月月經(jīng)未來。偶的第一反應(yīng)是：宮外孕。

查血壓：70/40，病人比較瘦，（腰特細(xì)）。偶告訴家屬去買個(gè)病例本，然后告訴護(hù)士肘靜脈輸液，兩邊同時(shí)，一面為右旋糖苷，同時(shí)采血備化驗(yàn)！

然后打電話通知婦產(chǎn)科接病人，并同時(shí)通知手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)！

5分鐘后，病人送往婦產(chǎn)科，偶繼續(xù)處理其余的病號(hào)。

忙了一個(gè)晚上，偶沒想起打電話去問那個(gè)病號(hào)，在偶12點(diǎn)左右，剛洗了手打算喝水的時(shí)候，婦產(chǎn)科打來電話告訴偶，病人已經(jīng)送出來了，據(jù)她們判斷排除婦產(chǎn)科疾??！

偶茫然了！怎么辦？

偶打電話送病人去了CT室，做腹腔和盆腔的掃描，因?yàn)榕疾幌嘈排嫉呐袛嗍清e(cuò)誤的。掃描的時(shí)候偶看了婦產(chǎn)科的病例：進(jìn)液量4000ml后穹窿穿刺無血；腹部B超顯示腹腔大量液體，而且下了診斷是腹水！——偶看了B超的診斷就沒語言了，這種診斷絕對(duì)錯(cuò)誤！后穹隆穿刺和B超結(jié)果是婦產(chǎn)科做出錯(cuò)誤診斷的主要依據(jù)

CT掃描完了，結(jié)果是盆腔積液、腹腔積液，盆腔積液可以肯定是血，腹腔的還待判斷！

偶再次打電話通知婦產(chǎn)科，通知檢驗(yàn)科及手術(shù)室！

與此同時(shí)，外科值班的醫(yī)生幫我做了腹腔穿刺，結(jié)論是：不凝血！

這一次婦產(chǎn)科沒說什么，直接帶病人去了手術(shù)室，走后偶看了一下表已經(jīng)是凌晨2點(diǎn)！

病人5點(diǎn)下的手術(shù)臺(tái)，輸血量5000ml。

對(duì)這個(gè)病例的思考及感想：

1。對(duì)于一個(gè)醫(yī)生，相信自己的直覺！這種直覺雖然需要幾年甚至幾十年的經(jīng)驗(yàn)積累，但是相信自己，因?yàn)槟愫芮宄鎸?duì)的是生命！

2。婦產(chǎn)科常做的后穹隆穿刺，所以婦產(chǎn)科的醫(yī)生的這項(xiàng)技術(shù)一定要嫻熟！

3。對(duì)于不明原因的突然大量腹腔積液，請(qǐng)不要直接下“腹水”這個(gè)診斷。要知道即使對(duì)于一個(gè)肝硬化晚期的病人，也不可能在3個(gè)小時(shí)之內(nèi)，腹腔積液陡增！（12點(diǎn)再給病人查體的時(shí)候，她的腰已經(jīng)明顯的粗了?。┒@個(gè)從沒有既往史的病人更本就可以排除腹水！

4。對(duì)于這個(gè)病人偶忙慌了，應(yīng)該直接給她做腹腔穿刺，那么病人就不用做CT了，也可以節(jié)約點(diǎn)時(shí)間！這是偶的失誤！

5。據(jù)主任分析，婦產(chǎn)科的醫(yī)生在欺偶是新人，不相信偶的診斷！所以請(qǐng)不管是哪個(gè)科的醫(yī)生在修改別的醫(yī)生的診斷的時(shí)候，請(qǐng)仔細(xì)想想那個(gè)醫(yī)生為什么會(huì)下這個(gè)診斷，而不要因他年資淺就全盤否定！

6。引以為戒！

5.2004-12-2921：00

今晚我值班?？爝^年了，大概不會(huì)有新入院患者。思緒剛到這里，就從電梯里傳來急促的腳步聲，而且腳步嘈雜，據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)——今夜又是一個(gè)不眠之夜。果然，來了一位老年患者，男，60歲。于今日下午3時(shí)左右走路時(shí)摔倒，之后患者雙下肢（膝以下）不聽使喚，不能站立，當(dāng)然也就不能走路，雙下肢（膝以下）感覺喪失、運(yùn)動(dòng)障礙。問了患者一些既往情況，無特殊發(fā)現(xiàn)——到這里我有點(diǎn)發(fā)慌，但表面沒有流露出來。查體：雙瞳孔正常，無頭暈，無惡心與嘔吐，雙下肢肌力I級(jí)，雙下肢無病理反射，雙下肢無跟腱反射，膝跳反射也未引出，腹壁反射與提睪反射正常。到這里我心中也有個(gè)大概情況，考慮脊椎有問題，但脊椎節(jié)段太長(zhǎng)，該是哪一節(jié)段的問題呢？還是先和患者交待病情，萬一初次檢查無發(fā)現(xiàn)也好在續(xù)查。還是請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生吧。我把患者的病情跟主任匯報(bào)完畢，最后先查頸椎。在焦急的等待中，病人家屬把頸椎X片送來，但另我很失望，頸椎X片無異常。我暈吶，剛來骨科才二個(gè)月，我該怎么辦，為了讓患者及家屬滿意，最后我說：先住院觀察一晚，明日請(qǐng)全科醫(yī)生會(huì)診。

第二天

大家看完病人，研究后決定作腰椎核磁，等結(jié)果出來，我終于松了一口氣。結(jié)果是腰椎管狹窄，L1-2、L3-4間盤突出，向患者及家屬交待病情，征求了患者及家屬的意見后決定先保守治療，給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥治療，如7日后無好轉(zhuǎn)，在考慮手術(shù)治療。到第4日患者雙下肢以恢復(fù)正常時(shí)狀況，肌力V級(jí)，生理反射都已引出，為了更好地治療，我們讓患者絕對(duì)臥床3周，床上排便。

第20天

今天，患者該出院了，沒有手術(shù)，也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)和身心負(fù)擔(dān)，讓他定期復(fù)查，告知出院后的注意事項(xiàng)。家屬虔誠的謝意，患者行走自如的步伐————使我的心理暖意融融，這是年終歲初最好的禮物。

6.患者，女性，43歲，已婚。因“行為異常、語亂吵鬧12小時(shí)”首次入院。患者入院前1日無明顯誘因下出現(xiàn)行為異常，不理家人，著裝怪異；言語零亂，吵鬧、哭泣、喊叫。至某市級(jí)醫(yī)院就診，診斷不詳，予安定類藥物口服后無明顯改善，轉(zhuǎn)治我院門診，后收治入院。既往史：5月前行乳癌根治術(shù)，后化療6次。3周前末次化療后患者曾述惡心、嘔吐、乏力等不適較前幾次明顯嚴(yán)重。家族史：其兄有精神分裂癥史。入院體檢：T：36.7℃,R:20bpm,BP:110/80mmHg.P:104bpm。扶入病房。體檢不合作。聽診心率快，約110bpm，律齊，未聞及雜音、早搏。兩肺未聞及明顯羅音。肝脾肋下未及。四肢活動(dòng)自如。雙側(cè)Babinski征（－）。精神檢查：不合作，無法進(jìn)行有效交談。入院診斷為興奮狀態(tài)。急查生化：ALT/AST91/1210u/l,γ-GT168u/l,總膽紅素213.8umol/l,總蛋白44g/l,白蛋白29g/l.,血糖20.0mmol/l,Cr410umol/l,Bun5.5mmol/l,K4.4mmol/l,Na139mmol/l,CL106mmol/l，血氨206.0umol/l，診斷肝性腦病轉(zhuǎn)至綜合性醫(yī)院傳染科治療，3日后患者因急性肝功能衰竭搶救無效死亡。

這個(gè)病例給我的啟發(fā)很大。本患者首發(fā)精神癥狀入院、家屬否認(rèn)嚴(yán)重肝病史，檢查不合作，未見撲翼樣震顫，加之有精神分裂癥家族史，造成識(shí)別困難。同時(shí)肝性腦病的主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。臨床上一般有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛性門體側(cè)支循環(huán)、明顯肝功能損害或血氨升高、撲翼樣震顫等。以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性腦病臨床中非常罕見，易被誤診為精神病。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：因此凡遇到發(fā)病急、病程短、有肝炎病史、手術(shù)化療史及可能導(dǎo)致肝功能損害藥物（如化療藥物）使用史的精神異?；颊?，均應(yīng)警惕肝性腦病的可能性。

雖然該患者即使到我院我們及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別對(duì)其預(yù)后可能并不會(huì)有什么幫助，但我很自責(zé)，因?yàn)槲沂罩尾∪藭r(shí)就已經(jīng)想到是否為乳癌腦轉(zhuǎn)移或化療藥物引起的肝腎功能不全所致的精神異常，而且問病史時(shí)一再向患者家屬強(qiáng)調(diào)：他最近肝腎功能好么？有沒有什么別的神經(jīng)系統(tǒng)異常？

后來討論時(shí)，我反思當(dāng)時(shí)問診的技巧存在不足：?jiǎn)柤覍俑文I功能異常否，這其實(shí)是個(gè)很專業(yè)的問題，而應(yīng)該很淺顯的問：最近胃口怎么樣？有沒有嘔吐？小便多么？每天量有多少？

一個(gè)人犯錯(cuò)誤是難免的，但需吸取教訓(xùn)，杜絕類似事件。通過這個(gè)病例，我復(fù)習(xí)了相關(guān)文獻(xiàn)，并寫了一篇個(gè)案報(bào)道，及時(shí)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，避免我和其他同事再犯類似錯(cuò)誤。

也希望以上心得給廣大戰(zhàn)友帶來幫助！

7.某日，艷陽高照，入夜卻寒風(fēng)刺骨。

我正在急診室當(dāng)班，已經(jīng)應(yīng)付了三十幾位感冒發(fā)燒、胡攪蠻纏的病人了。這時(shí)有進(jìn)來一位二十來歲的小伙子，他母親陪在身邊，焦急地對(duì)我說：“小孩發(fā)燒已經(jīng)三天了，地段醫(yī)院看了沒什么效果?！蔽矣谑前凑粘Ｒ?guī)問了一下喉嚨痛不痛，小便怎么樣，體溫多少度等等，看了一下喉嚨，咽部充血明顯，扁桃體倒是沒有腫大。我開了一張血常規(guī)讓他去化驗(yàn)，化驗(yàn)回來白分略有升高，于是提筆準(zhǔn)備開一些感冒消炎藥，這時(shí)習(xí)慣性地問了一下：“以前還有別的病沒有?有什么藥物過敏？”他母親說了：“昨天在地段醫(yī)院做心超說有心臟雜音?！蔽毅读艘幌?，問有沒有把報(bào)告帶來，但是他母親說沒有，我猶豫了一下，最后還是拿起聽診器聽了一下心音。好家伙！各個(gè)瓣膜區(qū)都可以聽見五到六級(jí)雜音??！趕快詢問心臟病史，但沒有任何發(fā)現(xiàn)，并且他母親還強(qiáng)調(diào)患者是體校運(yùn)動(dòng)員！

正在我和患者母親交談時(shí)，患者從座位上站起身準(zhǔn)備上廁所，突然倒地不省人事，趕緊聽心音，已經(jīng)停止跳動(dòng)！接下來搶救了一個(gè)小時(shí)，回天乏術(shù)。在填寫死亡單的時(shí)候，不經(jīng)意間看了一下死者的手，發(fā)現(xiàn)竟然是典型的蛛狀指??！這時(shí)如夢(mèng)初醒般仔細(xì)看了一下死者，我的天！馬凡氏體型?。?！

從此以后，每一個(gè)感冒發(fā)燒的病人我都要聽一下心音。真是一件想想也后怕的事情！如果當(dāng)時(shí)沒有死在我面前，回家后死了，甚至最可怕的是回家吃了感冒藥后死了，那我拿什么來舉證啊？?。?！

————孤獨(dú)行者

8.作為一個(gè)基層精神科醫(yī)生，我遇到一個(gè)怪病人，其家屬更怪，最終的結(jié)果也奇怪，這個(gè)病人是個(gè)女病人，有10余年高血壓病史，近一年來出現(xiàn)情緒低落，害怕，行動(dòng)遲緩，失眠，經(jīng)常落淚，有輕生念頭，最近3個(gè)月，出現(xiàn)頭痛，失眠，不語，呆坐，生活不能自理，緊張，恐懼，癥狀時(shí)輕時(shí)重，血壓160/100mmHg，在其他醫(yī)院診斷為精神分裂癥，給予氟哌啶醇口服治療，效果不顯，入院后，考慮為木僵狀態(tài)，但不能確定診斷，病人家屬以經(jīng)濟(jì)原因?yàn)橛?，拒絕作一切檢查，2天后出院，世界真是太小，一日上街，恰巧遇到其家屬，問及病情，說是到****醫(yī)院看了，是尿毒癥，至此，木僵原因自明，為軀體疾病所致，但此病人并無皮膚搔癢等表現(xiàn)，極易誤診，但不應(yīng)忽視的是病人有多年的高血壓病史，且目前血壓仍較高，應(yīng)考慮到有腎功能的問題，但恰巧又碰到這等怪怪的家屬，給診斷又增加無形的難度。希同道為鑒。

9.算起來，我加入醫(yī)生這個(gè)行列已經(jīng)近十年了。其間的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)雖談不上頗多，但也足夠我回味一陣子了。而最讓我感到難忘和遺憾的，是我做住院醫(yī)師第一年所發(fā)生的一件事。

那是一個(gè)星期六的晚上，腦外科來了一個(gè)急診病人，12歲的一個(gè)女孩，被利刃砍傷多處，其中包括頭部。與他年齡相差無幾的哥哥已經(jīng)在來醫(yī)院的路上因砍傷過重而離開了人世。父母的驚愕、悲痛、無助與急切可想而知。當(dāng)時(shí)接診的醫(yī)生是我，看到孩子的傷口均已初步包扎，無明顯失血征象，且能清晰流利地回答所問的問題，我便向上級(jí)醫(yī)師簡(jiǎn)單地匯報(bào)了一下情況。由于那時(shí)的CT尚屬大型醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)院備加關(guān)愛，晚上及周日不開機(jī)，我便沒有給孩子例行顱腦CT掃描。

最不幸的事情發(fā)生了，孩子在第二天的中午陷入了昏迷，再也沒有醒來，只能靠皮球維持呼吸、供氧。

周一的上午主任查房，埋怨為什么不去別的地方急診平掃，并緊急給病人進(jìn)行了相應(yīng)的檢查和處理。盡管老主任拗著性子將孩子拉上去進(jìn)行手術(shù)，幾天之后，她還是過早地走完了短暫的人生......

一周后，警方將因仇恨而入室行兇的嫌疑人捉拿。

醫(yī)院并沒給我任何的處分，因?yàn)槟呛⒆拥膫麆?shì)是十分嚴(yán)重的。畢業(yè)后的第二年年末要定科的時(shí)候，我選擇了其他科室，因?yàn)樽约簭那楦猩喜荒芙邮芾现魅蜗Ｍ页蔀橐粋€(gè)神經(jīng)外科醫(yī)生的勸告。

若干年過去了，我對(duì)我接觸病人的病情從沒再敢小覷過，我也想給已經(jīng)和將要走上醫(yī)療工作崗位的DDMM們提個(gè)醒：萬不可虛言誤病呀?。。?！

10.3月18日晴

今天剛上班，科里就來了一個(gè)低熱伴雙下肢無力的病人，主任有事，讓先我去看一下，這是我第一次接診病人，心里不免有些激動(dòng)。我詳細(xì)詢問了病史，并做了查體。這個(gè)病人是28歲的男性，昨天下午開始發(fā)熱、咽痛，晚上在診所輸夜治療，今天早晨發(fā)現(xiàn)雙下肢不能活動(dòng)，病人還說2個(gè)月前也有一次感冒，輸液治療后出現(xiàn)雙下肢無力，但沒有這次重，后來自行緩解了。查體：體溫37.5度，咽部充血，心率96次/分，雙下肢肌力2級(jí)，其他沒什么陽性體征，急診查了個(gè)血常規(guī)是正常的。我的第一印象病人可能是低鉀麻痹，低鉀的原因可能是輸注葡萄糖造成鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，于是馬上急查血鉀。一小時(shí)后，血鉀結(jié)果出來了，只有2.6mmol/L，馬上給病人服上了氯化鉀藥水。第一次接診病人就很快明確了診斷，心中竊喜。

等到主任查房時(shí)，病人的肌力基本正常了，我沾沾自喜地向主任匯報(bào)病歷，想等著主任的表揚(yáng)，沒想到主任問我：“我們這么多輸注葡萄糖的病人怎么沒有出現(xiàn)低鉀麻痹的？”我答不出來。主任說，低鉀僅僅是個(gè)生化診斷，麻痹也僅僅是個(gè)功能診斷，應(yīng)進(jìn)一步尋找低鉀的原因。主任讓查甲狀腺功能，下午結(jié)果出來，果然是甲亢。

晚上回來我查了資料，低鉀麻痹的原因有一半是甲亢。通過這個(gè)病例，我意識(shí)到自己的淺薄，也體會(huì)到看病不能滿足于一個(gè)既有的診斷而沾沾自喜，應(yīng)該進(jìn)一步追根問底。

這是我十多年前的一則日記，今天抄錄于此，與年輕的住院醫(yī)生共勉。

11.冬夜值班，零點(diǎn)時(shí)分樓下接到急診科的電話。病人男，80歲，COPD病史數(shù)十年，從胸片上看，桶狀胸肺氣腫明確。訴下午安裝吊燈時(shí)用力拉伸上肢后覺胸痛氣急，至11pm疼痛難忍而就診。就診時(shí)氣促不能平臥，雙肺哮鳴音，未及羅音，HR100bpm,律齊，未及雜音。BP200/100mmHg,否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)哮喘史。無發(fā)熱，血常規(guī)未見明顯異常，急診X-ray,雙側(cè)多個(gè)肺大泡，右側(cè)肺壓縮15%左右。此次屬氣胸首次發(fā)作。因偶作為呼吸科研究生，剛來科室不久，急診醫(yī)生正好是本科室?guī)熜帧Ｕ?qǐng)胸外科會(huì)診后認(rèn)為考慮患者雙側(cè)肺大泡多個(gè)，一月前肺功能FEV117%,無法耐受手術(shù)，保守治療。半夜進(jìn)病房，抽氣還是插管，還是觀察？降壓擴(kuò)冠平喘對(duì)癥支持，癥狀不緩解，氣促加重，臉色青紫，不能平臥。右側(cè)胸廓明顯抬高，血壓180/80mmHg.2am,決定床邊復(fù)片，同時(shí)予甲強(qiáng)龍80mgiv,繼160mgivgtt,半小時(shí)后復(fù)片，壓縮20%。患者氣促好轉(zhuǎn)，哮鳴音減少，BP140/70mmHg.繼續(xù)觀察，未再予處理。

第二天，主治查房，予CT后抽氣800ml，但復(fù)片壓縮20%，患者氣促未緩解。第三天插管閉式引流，氣促明顯好轉(zhuǎn)，可平臥。但一周后引流瓶?jī)?nèi)仍有氣泡，考慮引流復(fù)張失敗。胸外科會(huì)診后接收。

前前后后兩周，患者嘗試多種氣胸治療均告失敗。因?yàn)樵l(fā)病COPD肺大泡存在，根本原因不解決，治標(biāo)尚不治本。當(dāng)然，患者年齡偏大，又是首次發(fā)作氣胸，手術(shù)本不該是首選。作為剛接觸臨床的住院醫(yī)生，從中吸取的經(jīng)驗(yàn)，就是夜間值班如何對(duì)癥支持，避免風(fēng)險(xiǎn)的處理。當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系，于人于己，學(xué)會(huì)正確處理緊急事務(wù)，都不是壞事。白天病房高年資醫(yī)生多，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，各種操作也更有把握。于病人家屬，也更值得信賴

12.曾經(jīng)有一個(gè)12歲的小孩，鼻腔霉菌入院。

小孩子鼻腔內(nèi)的霉菌團(tuán)塊將硬腭后端和部分軟腭都侵蝕了。

大家都以為是毛霉菌，于是開始二性霉素B治療。

很奇怪的是，每次鼻內(nèi)取活檢，涂片都是白色念珠菌。

開始以為有混合感染，活檢取淺了。可后來無論怎么取都是這樣。

大家覺得有些蹊蹺，這才開始全身認(rèn)真的體檢。

最后，發(fā)現(xiàn)了頸部原先還不很明顯的腫大的淋巴結(jié)。

最后淋巴活檢的結(jié)果就是——惡性淋巴瘤。

?？频拇蠓蜃畲蟮膯栴}就是忽視全身體檢，特別是對(duì)那種看似診斷明確的病人。

13.這是我四年未讀研之前在下面基層醫(yī)院遇上的一個(gè)病人,是我們業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的一個(gè)親戚.

患者,男,70歲.反復(fù)右側(cè)腰痛1年多,痛為絞痛,向陰部放射,當(dāng)時(shí)B超檢查為右側(cè)輸尿管中下1/3段結(jié)石,結(jié)石約0.6cm大小,還有腎盂有一個(gè)大結(jié)石.然后經(jīng)內(nèi)科保守效果不好.就來我們外科要求手術(shù)治療.

病人身體相當(dāng)?shù)暮?看起來最多60來歲.進(jìn)了科室,給他做了B超,立位片由于結(jié)果和前面一樣,就沒做排泄性尿路造影,一是因?yàn)轶w征,癥狀,和B超,立位片的結(jié)果相符,二,造影患者不易接受.

這一天準(zhǔn)備上午10點(diǎn)做手術(shù)了,我和我的上級(jí)主治醫(yī)生9點(diǎn)外面吃了早餐,覺得有些閑,我倆就帶病人到CT室做個(gè)CT定定位置看看.那知道這一下不的了,兩處結(jié)石都沒看見,這下把我們嚇壞了,再做一次還是沒看見,幸虧CT室醫(yī)生和我們天天在一起玩,好朋友,不厭其煩的給我們做著看,最后我讓他往下面掃描儀看看,結(jié)果發(fā)現(xiàn)膀胱三角區(qū)有一個(gè)2--3cm的塊影,我讓病人更換了體位,塊影仍固定在那里不動(dòng),這下把我們嚇壞了.膀胱癌--這個(gè)診斷一下子明朗起來.我們把別一個(gè)高資歷的B超醫(yī)生叫來再做一次B超,他的診斷也是膀胱癌.這下我們想起差一點(diǎn)就被最開始的那份B超結(jié)果害死了,一想起來,第一份B超的那位女醫(yī)生剛通過關(guān)系從鄉(xiāng)下調(diào)上來不久,而且她下診斷從來都讓人啼笑皆非,一點(diǎn)起碼的專業(yè)知識(shí)也沒有,就在我們地區(qū)醫(yī)院進(jìn)修了半年,其中大半時(shí)間都是呆在家里.

后面我們馬上取消了手術(shù),帶病人去了地區(qū)醫(yī)院做了膀胱鏡檢,病理.結(jié)果是膀胱移行細(xì)胞癌.

經(jīng)驗(yàn):

不要過于迷信輔助檢查結(jié)果,

一個(gè)不合格的B超醫(yī)生會(huì)真正的害死病人和臨床醫(yī)生的你.

考慮病情要全面,要詳細(xì),擇期手術(shù)該做的檢查一定要做完再做手術(shù).

14.畢業(yè)幾年后，成了高級(jí)住院醫(yī)生，科里的一些小手術(shù)也允許我主刀了?，F(xiàn)在想起來，住院醫(yī)生階段的是一次所謂的“乳房腫塊切除術(shù)”讓我有點(diǎn)哭笑不得。

有一農(nóng)村婦女，四十歲左右，左乳外上象限長(zhǎng)了個(gè)無痛性包塊，而且生長(zhǎng)較快，到我們醫(yī)院看病。收入院后檢查發(fā)現(xiàn)腫塊于外上象限，約3cm*4cm大小，質(zhì)地硬，表面欠光滑，邊界不清楚，可以移動(dòng)，無明顯壓痛，左腋窩有腫大淋巴結(jié)，右側(cè)乳房及腋窩無明顯異常；B超檢查顯示實(shí)性腫塊，內(nèi)側(cè)非均質(zhì)暗區(qū)。科主任查房后認(rèn)為乳癌的可能性較大，于是建議行乳癌根治術(shù)治療。

病人由我具體負(fù)責(zé)，于是向病人的家屬進(jìn)行了術(shù)前談話，家屬表示理解并簽了字，準(zhǔn)備第三天手術(shù)日的時(shí)候行腫塊切除并備乳癌根治術(shù)。

第二天，來了很多實(shí)習(xí)同學(xué)，科主任讓我挑出一些病人進(jìn)行講解，該病人位列其中。到了這個(gè)病人床前的時(shí)候，我給病人在體表標(biāo)了腫塊位置，病人很配合，于是有十多個(gè)同學(xué)一一對(duì)她進(jìn)行了體檢，同時(shí)我的講解使同學(xué)們對(duì)乳癌的認(rèn)識(shí)更加具體，自己因而有些沾沾自喜。

第三天，病人被推進(jìn)了手術(shù)室，因乳房腫塊切除已作了很多，上級(jí)醫(yī)生讓我先帶個(gè)實(shí)習(xí)同學(xué)將腫塊切掉送病理，并叮囑我局部擴(kuò)大切除一些。病人上了手術(shù)臺(tái)，脫掉上衣，我看昨天作的標(biāo)記還很清楚，于是消毒鋪巾，準(zhǔn)備手術(shù)。讓巡回護(hù)士拿來局麻藥，用注射器吸出，稀釋后先沿著依稀可見的標(biāo)記打了皮內(nèi)局麻，再往里作深部浸潤時(shí)，怪了--------腫塊沒有了！

怎么辦？頭一次遇到這種情況，讓病人坐起來再躺下，在整個(gè)左乳上摸了又摸，愣是沒有，左腋的淋巴結(jié)仍健在，我有點(diǎn)傻眼，左思右想不得其解，給上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)生不在，給主任打電話，主任說沒了就回，于是巡回及器械護(hù)士都很高興都盛贊我生了一雙神手--------手到病除，病人也很高興，連聲對(duì)我說謝謝?；氐讲》?，問了主任，才知道病人的腫塊可能是“乳結(jié)”，再問一下病人，果然她仍然在給最小的兩歲的兒子喂奶。

原來十多個(gè)同學(xué)給她作了按摩后，她自覺局部不舒服，用熱毛巾熱敷了幾個(gè)時(shí)辰，腫塊自動(dòng)消散了。

看來年齡是很能欺騙人的，以后再來乳房生了腫塊的女病人后，不管她多大歲數(shù)，我都無一例外地問她是否還在哺乳。

15.不久以前遇見的一個(gè)病人，是中午十一點(diǎn)多來的，車禍傷，我是直接被叫到手術(shù)室的（作助手），第一個(gè)反應(yīng)先看ＣＴ片子，右側(cè)的硬膜下血腫３５ｍｌ左右，骨窗相沒有看見明顯的顱骨骨折痕跡，過去看了一眼病人的瞳孔，右邊０．４５ｃｍ左邊０．３ｃｍ，開顱清血腫，但血腫清完腦膨出很厲害，勉強(qiáng)關(guān)顱后再看瞳孔，右邊回來了，左邊又大了和來時(shí)剛好翻過來，當(dāng)時(shí)就覺得對(duì)側(cè)可能又出血腫了，當(dāng)時(shí)不患者側(cè)過去的頭翻過來就看到頭部有淤青，再做ＣＴ左側(cè)一個(gè)硬膜外４５ｍｌ，接著做左側(cè)硬膜外發(fā)現(xiàn)有顱骨骨折。

　　其實(shí)不是第一個(gè)病人開兩邊了，但心中一直有疑問：這種開兩邊的病人，書上及文獻(xiàn)提及說不可強(qiáng)關(guān)，先解決對(duì)側(cè)血腫，但打開的這邊如何妥善保護(hù)？如果一早就出現(xiàn)雙側(cè)，我們?cè)陂_一邊時(shí)，對(duì)側(cè)是不是可以先做鉆孔引流，待一側(cè)開完之后繼續(xù)？還有更好的辦法？

　　關(guān)于這個(gè)病例有幾點(diǎn)體會(huì)：

１．ＣＴ片子是要看，但先察看病人一定不能少，如果仔細(xì)察看了病人，至少對(duì)病人的把握性強(qiáng)了許多

２．骨折未必每張片子都看得出，這個(gè)病人術(shù)后再看也看不出

３．警惕硬膜下血腫之對(duì)側(cè)受傷型，雖然可能沒有或看不出骨折，雖然可能對(duì)側(cè)一滴血也沒出（像這例）不代表你減壓后他不出

　　小醫(yī)生的一點(diǎn)體會(huì)，望能討論解惑！

16.我在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的時(shí)候，有一天在監(jiān)護(hù)室值班，一個(gè)風(fēng)心病，心衰的病號(hào)突然躁動(dòng)，胡言亂語，大吵大鬧，拔掉監(jiān)護(hù)電極和液體，馬上給予安定處理，然后查病理癥陽性，翻看病歷發(fā)現(xiàn)患者二尖瓣上有贅生物，當(dāng)時(shí)認(rèn)定贅生物脫落導(dǎo)致腦栓塞，馬上又是做CT又是會(huì)診，CT沒有陽性結(jié)果，神經(jīng)內(nèi)科

會(huì)診也認(rèn)為不太象典型腦梗塞，權(quán)衡再三沒有給予溶栓治療，仔細(xì)翻看病歷發(fā)現(xiàn)硝普鈉連續(xù)24小時(shí)續(xù)滴已經(jīng)用了半個(gè)月了，心想會(huì)不會(huì)是硝普鈉中毒，馬上停用，抽血第二天查濃度發(fā)現(xiàn)，濃度嚴(yán)重升高，同時(shí)第二天下午患者癥狀消失，那天是我當(dāng)醫(yī)生來最難熬的一晚，想起來都后怕。

17.我是剛下臨床的研究生,上個(gè)月,我們科里來了個(gè)病人,主訴:間斷性肢體抽搐4次,患者于03年5月份,突發(fā)意識(shí)障礙而昏倒,四肢抽搐,口吐白沫,眼角上翻,呼之不應(yīng),持續(xù)約書分鐘后自醒,醒后對(duì)所發(fā)生事情一無所知,當(dāng)時(shí)考慮因喪妻,悲痛過度所致,未行系統(tǒng)治療.后患者到廣州打工,又發(fā)生過3次肢體抽搐,最近一次發(fā)生后,經(jīng)家屬勸說,來醫(yī)院就診,查體:除左側(cè)肢體肌力4+外,余神經(jīng)科體征未見明顯異常.予以頭顱CT檢查,結(jié)果回示:右顳葉存在一混雜密度影,周圍有大片低密度水腫帶.側(cè)腦室無受壓變形,中線無偏移.當(dāng)時(shí)我看到CT的第一反映考慮:右顳葉膠質(zhì)瘤可能性大.我把片子給上級(jí)醫(yī)生看后,他說要做CT增強(qiáng)掃描.我當(dāng)時(shí)覺得病人呢本來就窮,CT都做了,還做什么增強(qiáng).但是后來CT增強(qiáng)掃描結(jié)果回來后,上級(jí)醫(yī)生說不排除:腦內(nèi)寄生蟲的可能,問我有沒有問病人的病史,其實(shí)我還真沒深問這個(gè)問題.

結(jié)果我導(dǎo)師說要先做個(gè)立體定向活檢,明確性質(zhì)后再制定相應(yīng)的治療方案.

結(jié)果在術(shù)中竟然取出一個(gè)長(zhǎng)約11cm的蟲子,蟲體放入藥杯后還能游動(dòng)!病理結(jié)果回示:豬肉絳蟲可能性大.

這個(gè)病例我的體會(huì):

1.不要太考慮為病人省錢,有時(shí)可能會(huì)花更多的錢.該做的檢查要全面做

2.病史要詢問詳細(xì),術(shù)后我問病人有沒有吃過生豬肉,他真說還有!

3.經(jīng)驗(yàn)不足,我以前只在寄生蟲課上見過絳蟲標(biāo)本,消化科實(shí)習(xí)時(shí)沒見過,沒想到在腦子里面取出一個(gè)活的蟲體.還會(huì)游泳-恐怖!

4.立體定向活檢術(shù)創(chuàng)傷小,效果肯定.蟲體位于運(yùn)動(dòng)區(qū)的下面,術(shù)后患者2周后,肢體肌力就基本恢復(fù).感覺真是長(zhǎng)見識(shí).一個(gè)初出茅廬的小子,讓大家見笑了!!!!!!!!!!!

18.記得剛上班不久，在普外門診輪轉(zhuǎn)時(shí)曾收治一包皮過長(zhǎng)中年男性，和主治醫(yī)師較順利完成包皮切除后，感覺有一處似有滲血。紗布按壓后未見繼續(xù)滲血。遂縫合。并給于吊針消炎。

患者補(bǔ)液后（約一個(gè)鐘頭后）上廁所時(shí)感覺陰莖較腫脹，我看后匯報(bào)主治，指示可能存在滲血，可行敷料稍加壓包扎（因覺得術(shù)中已止血較徹底）。包扎后囑其暫在門診觀察兩個(gè)鐘。

患者再來找我時(shí)一看陰莖已發(fā)黑，腫脹的嚇人。急喚主治打開縫線后見一小血管仍在滲血，結(jié)扎后。陰莖表面切開減壓。收住院。

當(dāng)晚一夜未睡，觀察陰莖有無壞死情況。幸好顏色漸漸好轉(zhuǎn)出院。

此后再遇包皮過長(zhǎng)患者手術(shù)類小手術(shù)或小操作時(shí)，謹(jǐn)慎再謹(jǐn)慎。決不因?yàn)槭滦《粢暂p心。

19.記得我剛工作時(shí)，不知道如何鋪單子，問主任，她說：“你去買《黃家駟外科學(xué)》，那上都有?！蔽因\的奔向書店，以為找到了靈丹妙藥。結(jié)果買不到。半年后書來了，400多元。我驚訝，一個(gè)鋪單的問題要花400元啊。那時(shí)的工資是430元，沒舍得買。之后的2年，解決問題的主要方法是問同事。她錯(cuò)了，我也不知道。讓我覺得前途渺茫。

直到后來，來了一個(gè)外聘的主任醫(yī)師，讓我對(duì)行醫(yī)重新燃起希望。她在醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院工作了30年。是一位非常醫(yī)德，醫(yī)術(shù)和教學(xué)意識(shí)非常強(qiáng)的老師。和她在一起的時(shí)光非常快樂。

記得她來的第一天，我給一個(gè)孕婦聽胎心?；颊咦吆螅龑?duì)我說：“你剛才有幾個(gè)地方錯(cuò)了，第一，應(yīng)該先進(jìn)行四步觸診，摸清胎位，第二，聽胎心時(shí)患者的體位是兩腿伸直。”我沒有因?yàn)樗u(píng)我生氣，而是很感動(dòng)，我這么干5年了，第一次有人指出我的缺點(diǎn)。還有一次，我做完了一個(gè)清宮術(shù)，在向患者交代注意事項(xiàng)，她該去吃飯了，但沒走，我看出她有話要說，就對(duì)她說：“王老師您該吃飯了?！蔽译S著她走出來，她先是有些失望的表情，之后，我說：“王老師，您是不是有話跟我說？”她有些喜出望外，說：“剛才你的操作不錯(cuò)，但有個(gè)地方.......”當(dāng)時(shí)覺得好感動(dòng)。

在王老師的幫助下，我完全可以獨(dú)立做計(jì)劃生育手術(shù)了，除了喜悅，我還有很多感觸，我希望我將來也可以教學(xué)生，我一定要象王老師一樣。

20.一夜，醫(yī)生坐于急診科值班，窗外風(fēng)雨交加，突然急救電話響起，電話那頭聲音焦急：“是急救中心嗎，我老婆不行了，你們快派救護(hù)車來”，“請(qǐng)您別著急，一定請(qǐng)冷靜下來，說清楚您的地址以及病員的情況......”“我老婆一直有心臟病，現(xiàn)在突然沒氣了.....”

15分鐘后，救護(hù)車冒雨到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，哭聲一片，一老頭迎上前來，嗚咽著道：“不用了，人已經(jīng)死了，謝謝你們，讓你們白跑了...”醫(yī)生從車窗上向屋里望去，幾個(gè)人正在忙碌著為死者穿衣，用白布包裹、燒紙錢，準(zhǔn)備放火炮.....醫(yī)生暗自慶幸：”還好還好，不用在雨里奔波了....“

救護(hù)車呼嘯離去.....

一個(gè)多小時(shí)以后，殯儀館的車停到了急救中心門口，“醫(yī)生，醫(yī)生，這個(gè)死人還在呻吟.......！?。。?！”

翌日，地方報(bào)頭條新聞《急救中心將活人送到殯儀館》警惕呀.........

21.在呼吸科輪轉(zhuǎn)時(shí)自己管的一個(gè)病人，男性，75歲，以"發(fā)熱、咳嗽、咳痰一周"為主訴入院?；颊呖人钥忍岛笞苑嘴钐档人幬镄Р患讶朐?，查體：體溫37.5，左肺中下部的聞及少許濕性羅音，胸片示左肺部片狀陰影，考慮左肺炎癥。即給予抗炎等對(duì)癥自持治療，但患者癥狀后不久又再次反復(fù)，加強(qiáng)抗炎效果也不佳，一周后請(qǐng)示主任后查CT，結(jié)果提示肺部腫瘤可能性不排除?；颊呒覍倬芙^病理檢查，要求對(duì)癥自持治療。

我想強(qiáng)調(diào)的是：就在治療2周后的一天晚上，恰好是我值班，該病人訴呼吸困難，查病人左肺部濕性羅音，醫(yī)囑給予吸痰并給予心電監(jiān)護(hù)，晚間該患者突然出現(xiàn)呼吸驟停，最終該患者搶救無效死亡。家屬非常不滿意，辛虧平時(shí)談話多次講到不積極治療預(yù)后不良，并且對(duì)患者家屬態(tài)度比較好，最終患者家屬?zèng)]鬧什么事。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1、該患者在入院前曾有肺炎病史，治療后好轉(zhuǎn)。本次再次以肺炎入院，胸片炎癥部位在同一部位，可以考慮盡早行胸部CT檢查，可以盡早明確診斷。

2、醫(yī)療行為要想取得好的效果，要求醫(yī)生和護(hù)士都要有好的醫(yī)療技術(shù)，本例患者的死因，主任推測(cè)可能是護(hù)士吸痰時(shí)吸痰管刺激氣道痙攣導(dǎo)致呼吸驟停，吸痰操作不規(guī)范。

3、在患者拒絕積極治療時(shí)，交代病情可以適當(dāng)說的重些，因?yàn)樗麄冸m然不積極治療，但心理上還是并不能接受不佳的預(yù)后，你要不斷的強(qiáng)化他們接受這種預(yù)后。另一方面，作醫(yī)生的態(tài)度一定要好，在今天這個(gè)醫(yī)患關(guān)系日益緊張的今天，態(tài)度好了可以避免很多摩擦。

22.我是去年剛畢業(yè)的住院醫(yī)生，剛在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)了三個(gè)月，現(xiàn)在心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)。

有一個(gè)晚上值班，早上五點(diǎn)鐘護(hù)士跑過來敲門說有個(gè)病人不行了，馬上要搶救，就馬上沖出去看病人（65歲女性，慢支慢阻肺肺心病失代償期），病人躺在床上，面色蒼白，口吐白沫，瞳孔對(duì)光反射靈敏，神志不清意識(shí)模糊，聽心率80bpm，呼吸大約26bpm，額頭有個(gè)較大的血腫塊，問家屬說是在上廁所突然暈到并摔到在地，并有四肢強(qiáng)直，問他有沒有抽搐，說沒有，這時(shí)候老總才過來（護(hù)士先叫他再叫我），就交給他主導(dǎo)了，他看了一下，靜推兩支可拉明及氨茶堿和靜滴氨茶堿后，再吸下痰，病人的神志沒有明顯好轉(zhuǎn)，而且一直說胸口痛，我在想這個(gè)病人是不是應(yīng)該給心電監(jiān)護(hù)、吸氧、急查血?dú)夥治龊脱?，但是老總沒有說什么我也就沒有表示什么，我拿著本子記錄醫(yī)囑，他手里拿著喉燈好象準(zhǔn)備要?dú)夤懿骞艿臉幼?，這時(shí)候老總叫我去打電話給主任，等了約十分鐘主任還沒有過來，病人家屬就不耐煩了很兇的樣子，在吵說怎么主任還不過來了，這時(shí)候主任過來了，一看就說病人這么重這么不監(jiān)護(hù)和吸氧呢？吸上氧后再用了三支可拉明、急查血?dú)夥治?，病人神志就清楚了，但還是說胸口痛，主任看了說不象是心梗，因?yàn)槭瞧つw表面痛（護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人暈到時(shí)，曾經(jīng)給心前區(qū)用力錘擊了一下，據(jù)說是心跳呼吸暫停，不知道有沒有搞斷肋骨），于是就急查床邊胸片（后來結(jié)果證實(shí)沒有骨折），就叫家屬出來交代病情，家屬看病人神志清了就沒有什么了。

這次給我經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：自己沒有夠主動(dòng)依賴別人（以前都是跟值），搶救應(yīng)該可以直接就上監(jiān)護(hù)和吸氧及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，后來還因?yàn)槊y中忘記給下病危了，病人暈到的原因是癲癇發(fā)作還是低血糖昏迷？還是其他的原因？急查回來的血?dú)夥治鰶]有二氧化碳潴留，病人的胸痛是什么原因？是否是因?yàn)樗ね床∪苏f不清楚而說的胸痛，鎮(zhèn)靜止痛的藥物能上嗎？怕抑制呼吸中樞；醫(yī)患的關(guān)系還沒有會(huì)很好處理，對(duì)于急救步驟還不是很熟悉的，以后值班一定鎮(zhèn)定冷靜獨(dú)立主動(dòng)點(diǎn)，不要因?yàn)槊Χ糁匾臇|西。

23.我是一名應(yīng)屆的碩士，剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，我們科平時(shí)急癥很少，平時(shí)也很輕松，剛上臨床，覺得特別新鮮，加之夏天宿舍太熱，睡不著，我主動(dòng)要求值夜班，主任對(duì)此舉動(dòng)很滿意。后每四天一夜班，一般處理發(fā)熱，頭疼，血壓高，覺得很簡(jiǎn)單。一日夜間11點(diǎn)，某床已下病危患者突然吐出大量咖啡樣物質(zhì)，與前日患者行右髂總動(dòng)脈介入術(shù)相聯(lián)系，考慮應(yīng)激性胃出血，遂予奧美拉唑靜滴，患者11點(diǎn)半訴右下腹疼痛，進(jìn)行性加劇，急查淀粉酶、血常規(guī)，均未見異常，血?dú)馐狙躏柡投犬惓?，心電監(jiān)護(hù)示血氧飽和度進(jìn)行性下降，深大呼吸，當(dāng)時(shí)我可是嚇壞了，而且困的要死卻不敢睡，每隔十到十五分鐘請(qǐng)示住院總，那天晚上住院總可被我煩死了，喊了她不下十次，患者情況在住院總指示治療下未見好轉(zhuǎn)，仍有惡化趨勢(shì)，我可急了，住院總沒辦法，終于下來了，與家屬談話，商量轉(zhuǎn)入ICU科，

家屬同意了，清靜了一會(huì)，再一看時(shí)間，已是清晨六點(diǎn)半，唉，還要寫一大堆搶救記錄，補(bǔ)醫(yī)囑，轉(zhuǎn)科小結(jié)，這是我最痛苦的經(jīng)歷。

我終于體會(huì)到當(dāng)好一名住院醫(yī)生的艱辛。

24.前天夜班，急診120接一病人，是我科老患者，慢性腎功能不全－衰竭期，意識(shí)不清2小時(shí)，急診醫(yī)師什么都沒查直接送到病房，家人已在準(zhǔn)備后事。查體血壓、脈搏正常，低體溫，多汗；淺昏迷，雙瞳孔等大對(duì)光反射靈敏。心、肺聽診正常，恥骨上膀胱區(qū)隆起，雙下肢巴氏征陽性。既往有糖尿病病史，入院前進(jìn)食少，有嘔吐，在診所靜脈用過碳酸氫鈉、速尿，一天無尿。當(dāng)時(shí)考慮有三種可能：1、尿毒癥腦病2、低血糖昏迷3、急性腦血管病。急查血糖、離子、尿素氮、肌酐。血糖0.89，予高糖靜注，很快清醒。

體會(huì)：1、腎功能不全病人低血糖很常見，考慮有低血糖時(shí)我應(yīng)該立即查快速血糖（科里有血糖儀，我當(dāng)時(shí)忘了，該打）2、昏迷病人常尿儲(chǔ)留。病人較胖，查體時(shí)膀胱區(qū)未叩診，問病史時(shí)家屬說用過速尿，但一直未排尿，再查...暈！立即導(dǎo)尿。學(xué)而時(shí)習(xí)之，不亦樂乎！

25.今日做了一例剖宮產(chǎn)?；颊撸?6歲，因“宮內(nèi)孕孕1產(chǎn)042+5周過期妊娠”要求手術(shù)。術(shù)前凝血功能等各項(xiàng)檢查均正常。術(shù)中徒手取出一女嬰，經(jīng)過很順利。胎盤娩出后常規(guī)清理宮腔時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮下段近膀胱后壁處形成一約5*5*5立方厘米大小的血腫，其上緣距子宮下段切口約2厘米，突向?qū)m腔內(nèi)，觀察無進(jìn)行性增大。其它部位未發(fā)現(xiàn)血腫。穿刺擠出血腫內(nèi)積血，以可吸收線“8”字縫扎血腫兩處。觀察血腫未再形成。常規(guī)縫合子宮，逐層關(guān)腹術(shù)畢。

剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口處或縫合子宮時(shí)血腫形成經(jīng)常見。但此例血腫的形成我是第一次見到，我很想知道其成因及是否有更好的處理方法以及其是否會(huì)留下隱患。查了一下書后到園子里也搜了，均沒解除我的疑問和擔(dān)心。我有一種推測(cè)：胎頭壓抵子宮下段于恥骨聯(lián)合，取頭時(shí)因子宮下段壓力驟減而至血腫。但我卻找不到有力證據(jù)證實(shí)這一說法。況且該患術(shù)前沒有規(guī)律宮縮。特此記下。

26.5年前1例小兒耳前瘺管全麻手術(shù),術(shù)中順利,術(shù)后因小兒不配合一直到第6天時(shí)才準(zhǔn)備換藥,剛?cè)ゲ榉?孩子爸爸就說:大夫,我們出院吧,又開始流膿了.上級(jí)大夫矚辦出院手續(xù).孩子走了,我直至今日還深深自責(zé):為什么不強(qiáng)行換藥?是殘留還是傷口感染?病人家屬術(shù)前信任的目光和術(shù)后寬容又失望的目光永遠(yuǎn)刻在了我的腦海里,鞭策著我:細(xì)心再細(xì)心!嚴(yán)格再嚴(yán)格!規(guī)范再規(guī)范!致今仍牽掛這個(gè)孩子,卻沒有勇氣再聯(lián)系他們,雖然客觀上已經(jīng)忘記了他的姓名和住址.以后每每帶教進(jìn)修生總給他們講起此事,以強(qiáng)調(diào)換藥的重要.病人無小事啊!

首先我想說一句:能不能搞一個(gè)中文版面?是不是博士多得中國呆不下了?

我乃一住院醫(yī),這里第一次來,一看全英文,我以為進(jìn)錯(cuò)了網(wǎng)站-到了國外?一看下面:黑龍江.我老家,不是國外.從畢業(yè)到上班就兩個(gè)字的感覺:郁悶!我感覺自己進(jìn)入了一個(gè)大關(guān)系網(wǎng),越掙扎越緊,快喘不過氣.我就想看看帖子,給我一分老鄉(xiāng).

27.我現(xiàn)在老干部病區(qū)，病人以休養(yǎng)為主，一般只有一個(gè)人上班，不過偶爾也會(huì)有考驗(yàn)的時(shí)候。譬如昨天：

下午我一接班，家屬告患者忽然神志不清，立刻跑步前進(jìn)，（該病人原有COPD、2—DM病史，一般情況一直不是很好，），P.E.:神志不清,呼之不應(yīng),壓眶反射、對(duì)光反射消失，病理征無法引出。喉間痰鳴，雙肺呼吸音極低，散布哮鳴音，心率120次，欠齊，腹無壓痛反應(yīng)。血壓正常。怎么辦？先考慮呼衰，立刻床邊全胸片、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、腎功、血糖，立刻氨茶堿、呼吸興奮劑、沐舒坦，還有報(bào)告上級(jí)。那個(gè)時(shí)候有點(diǎn)慌。血?dú)獬鰜砹耍琾h7.452Po252,PCO241.2,從別的病區(qū)借來監(jiān)護(hù)儀，上！心律竇性，不齊，氧飽和度93%，血壓正常，我忽然想起查一個(gè)毛細(xì)血糖，哈哈，多少？0.8mmol/l，不信再來，還是，這下明白了，低血糖昏迷，馬上高糖推啊，這時(shí)胸片結(jié)果來了，沒氣胸！估計(jì)判斷正確了，這時(shí)上級(jí)醫(yī)師來了，一看，診斷：‘低血糖昏迷，I型呼衰”，急診檢驗(yàn)結(jié)果來了，電解質(zhì)腎功能本正常，血糖0.4mmol/l哈哈，判斷看來對(duì)羅！一小時(shí)后復(fù)查毛細(xì)血糖，6.2mmol/l,神志好轉(zhuǎn)。再一小時(shí)，又低，還推，并靜脈滴，反復(fù)推啊，上級(jí)醫(yī)師說老年人低血糖很難糾正！果然！

28.住院醫(yī)生在我心里好像是很久以前的事了，雖然剛晉過主治醫(yī)生。1997年畢業(yè)后，我留校了。一年輪轉(zhuǎn)后，由于我沒有送禮，被發(fā)配至我院最差科-傳染科（現(xiàn)在更差）。因?yàn)閭魅久暡缓?，更主要是money太少，所以我去時(shí)科里布局是這樣的-主任-65年大學(xué)畢業(yè)生；副主任-77級(jí)畢業(yè)生；剩下2個(gè)是同學(xué)-74年畢業(yè)的工農(nóng)兵。其中科里唯一男性便為工農(nóng)兵同志。我去之前因?yàn)榇蠹夷曩Y太高，且我們唯一男性因當(dāng)不上主任鬧意見，科里矛盾日益尖銳。我便成了矛盾的調(diào)解員。因此，遵循科里及院里文件，本姑娘主要任務(wù)為參加每隔2周便值1周班（其中只休2個(gè)下午，現(xiàn)在我嫁不出去便懷疑與當(dāng)時(shí)政策有關(guān)），所有的病歷書寫的文字工作，帶實(shí)習(xí)生，協(xié)調(diào)科里矛盾。這樣過了3年，終于熬到出去讀書了，不容易啊。不過，特別留念那段日子，它給了我巨大收獲，讓我自己獨(dú)立思考問題，尤其是得到了幾位老人家的歡心，^_^，她們對(duì)我人生幫助真的很大，在此也謝謝她們。

29.住院醫(yī)生在我心里好像是很久以前的事了，雖然剛晉過主治醫(yī)生。1997年畢業(yè)后，我留校了。一年輪轉(zhuǎn)后，由于我沒有送禮，被發(fā)配至我院最差科-傳染科（現(xiàn)在更差）。因?yàn)閭魅久暡缓?，更主要是money太少，所以我去時(shí)科里布局是這樣的-主任-65年大學(xué)畢業(yè)生；副主任-77級(jí)畢業(yè)生；剩下2個(gè)是同學(xué)-74年畢業(yè)的工農(nóng)兵。其中科里唯一男性便為工農(nóng)兵同志。我去之前因?yàn)榇蠹夷曩Y太高，且我們唯一男性因當(dāng)不上主任鬧意見，科里矛盾日益尖銳。我便成了矛盾的調(diào)解員。因此，遵循科里及院里文件，本姑娘主要任務(wù)為參加每隔2周便值1周班（其中只休2個(gè)下午，現(xiàn)在我嫁不出去便懷疑與當(dāng)時(shí)政策有關(guān)），所有的病歷書寫的文字工作，帶實(shí)習(xí)生，協(xié)調(diào)科里矛盾。這樣過了3年，終于熬到出去讀書了，不容易啊。不過，特別留念那段日子，它給了我巨大收獲，讓我自己獨(dú)立思考問題，尤其是得到了幾位老人家的歡心，^_^，她們對(duì)我人生幫助真的很大，在此也謝謝她們。

30.講一個(gè)傳染性單核細(xì)胞增多癥的故事吧。

我們科有一老師，只要是發(fā)熱病人，假如有肝損害或咽痛或皮疹，都愛診斷是傳單。今年2月份，我們學(xué)校一英語老師出現(xiàn)發(fā)熱，肝損害，但無皮疹，淋巴結(jié)腫大，咽痛等，血象無異常變化，血EB抗體陽性，她就診斷是傳單，類似的例子還不少，我想傳單的病人真有那么多嗎？那么多的病人為什么只有她一人認(rèn)識(shí)？另外還想請(qǐng)教一下，正常人EB抗體陽性率有多少呢

31.那還是我剛畢業(yè)時(shí)，大約是11月份，因?yàn)樘鞖饫?，系統(tǒng)查體都不太現(xiàn)實(shí)了。下午快下班時(shí)，門診收了中年男性病人，是肝損害查因的，ALT大約200多，病毒標(biāo)志物陰性。因?yàn)閯傋鲎≡横t(yī)生也不熟，就簡(jiǎn)單問了一下，把病歷寫了，問到既往史時(shí)，病人說10幾天前，發(fā)熱，頭疼，現(xiàn)不發(fā)熱了，頭痛厲害，看了一下，無流行性出血熱的體征，就放心了。晚上病人叫頭痛厲害，去查看，恰此時(shí)主任有事到科里，也看了病人，只見她把病人衣服一撩，我臉就紅了，------背上明顯的有一焦痂，是恙蟲病，主任沒說什么就走了，我一晚都覺無地自容，從此得出結(jié)論，不管什么病人都應(yīng)全面查體。

32.本人研二，下到腫瘤臨床幾個(gè)月了，此之前已有5、6年的臨床經(jīng)驗(yàn)，一向行醫(yī)謹(jǐn)慎，最怕病人投訴。認(rèn)為做到令病人滿意最好。

昨天發(fā)生一事讓我不解。

早上快下班時(shí)，忽見一辦公室領(lǐng)導(dǎo)臨到，滿臉怒色，大愕。

領(lǐng)導(dǎo)問一位主治：為啥這病人總共花費(fèi)12000元，而藥費(fèi)占8000元，醫(yī)藥

費(fèi)超過30％。

原來室一位22歲的女患者，患有平滑肌肉瘤，這次是第二療程。

主治：這病人的這方案較貴啊，含有IFO,美斯納，包括止吐藥，升白細(xì)

胞的藥，要這么多啊。

領(lǐng)導(dǎo)：難道你就不能多做檢查拉開距離嗎？

主治：改作的都作了。心電圖，B超，血生化，三大常規(guī)，胸片。頭顱

CT、核ECT,病人早入院前的門診就作了。病理早就確診了，這是第

二次化療。

領(lǐng)導(dǎo)：難道就不能留病人時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)？

主治：化療后病人復(fù)查各相關(guān)檢查指標(biāo)正常，要求出院。她也到達(dá)可出院的要求，病人對(duì)我們沒啥

意見啊，她挺滿意的啊。

領(lǐng)導(dǎo)：不是病人有意見，是我們有意見。藥費(fèi)超過總的費(fèi)用30％

主治：我們的病人有時(shí)沒辦法啊。有些化療方案較高啊。

領(lǐng)導(dǎo)更加怒了：你們有亂開藥的嫌疑.............

說完就怒氣匆匆走了。

我看了這一幕，哦，原來單是病人滿意是不行的，還有一些領(lǐng)導(dǎo)的指標(biāo)問

題，但為啥總是說把病人放在第一位呢？

不解。

33.本人研一小碩，我這幾天剛?cè)メt(yī)院科室，第一天就當(dāng)晚班，前半夜平靜無事，剛過12點(diǎn)急診科請(qǐng)我們會(huì)診，來了一個(gè)因車禍致第三指骨骨折的老人家，怕除有骨折以外還有肌腱斷裂，急匆匆趕去，因肇事者僅僅把它送到急診科就跑了，加上老人家身體比較虛弱，也不要太講話，所以我們就在治療室做了手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)沒有肌腱斷裂。就做了一個(gè)清創(chuàng)縫合，就準(zhǔn)備讓他在急癥科留觀，但當(dāng)我們幫老人家搬他上床的時(shí)候，卻發(fā)現(xiàn)了左前臂有假關(guān)節(jié)，一身冷汗，這才發(fā)現(xiàn)除了有指骨骨折外，還有左前臂尺、橈骨雙骨折。

教訓(xùn)：不要輕信它科的診斷，在作全身體檢外特別要注意病人的專科情況，還有一點(diǎn)，接診病人時(shí)一定要專心，不能因外界的干擾而影響到你的診斷。

34.那一天急診很忙，而且很奇怪，連續(xù)大約10個(gè)病人都是腹痛為主訴，我已經(jīng)覺得有些懈怠，快下班時(shí)來了一個(gè)60歲左右的老者，也是腹痛3小時(shí)，惡心伴嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無大便，腹痛持續(xù)，但是無加重，可以忍受，既往體健，查體，少許出汗，面色稍白，腹部觸軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音稍活躍。因?yàn)楫?dāng)時(shí)看的胃腸炎太多了，于是也常規(guī)給與補(bǔ)液/消炎/解痙處理，1小時(shí)后我下班，在交接班時(shí)跟下一班的醫(yī)師說，臨時(shí)留觀的幾個(gè)胃腸炎病人，無特殊情況。在換了工作衣后，從留觀室走過，順便問了一下老人，說仍然腹痛，我習(xí)慣的摸了一下腹部，天哪，板狀腹，后來送手術(shù)室手術(shù)，治愈出院。

雖然這次涉險(xiǎn)過關(guān)，但是只是運(yùn)氣好，時(shí)刻提醒自己不要在習(xí)慣思維的定勢(shì)上麻痹，特別是要關(guān)注急診的病人的治療后反應(yīng)。

35.昨天有一個(gè)病人述頭痛不適，不伴惡心，嘔吐。患者既往曾既有腦出血?dú)v史。本次入院時(shí)患者意識(shí)時(shí)好時(shí)壞，急診CT有可疑的出血灶和梗塞灶。當(dāng)時(shí)患者可以回答問題，沒有什么神經(jīng)定位體征，但是一看瞳孔，嚇了一跳，一大一??！

患者結(jié)果是一個(gè)青光眼。雖然兩側(cè)眼睛同時(shí)都滴加了毛果蕓香堿，但是由于左右眼睛對(duì)藥物的敏感性不同，所以出現(xiàn)了瞳孔不對(duì)等的情況，而且伴有頭痛。還是有點(diǎn)嚇唬人哦：）

27.我是一個(gè)內(nèi)科醫(yī)生，，把自己從事臨床一線工作的一點(diǎn)心得寫下來，在這里拋磚引玉。

臨床中我們總是會(huì)遇到一些棘手的疾病，患者和家屬很慌亂，醫(yī)護(hù)人員的臨場(chǎng)鎮(zhèn)靜是非常重要的，不管什么樣的復(fù)雜疾病，先上“兩管”，也就是氧氣管、輸液管，昏迷的導(dǎo)尿管。

醫(yī)生要現(xiàn)場(chǎng)指揮，不要急著去寫病歷，家屬太多要先清場(chǎng)。生命體征的檢測(cè)要及時(shí)，血壓不穩(wěn)定就不要先抬著做檢查。下診斷先戴“大帽子”，如昏迷原因待查，發(fā)熱原因待查，不要局限自己的?？萍膊?。

檢查要及時(shí)，醫(yī)生要陪伴，掌握第一手的資料。危重病人及時(shí)通知科室領(lǐng)導(dǎo)，不要自己一人硬扛著。治療上嚴(yán)格遵照治療原則，作用不明顯的副作用大的不要用或向家屬交代病情，要把自己的診斷治療思路講清楚，預(yù)后不好的要說明原因，并寫下來要家屬簽字。越活越郁悶!

28.直腸癌術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成一例診治體會(huì)

病例資料：

患者劉××，女，64歲，以“便血，伴會(huì)陰部下墜感3月余”為主訴，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查電子結(jié)腸鏡示：乙狀結(jié)腸息肉、直腸癌（進(jìn)展期）。來我院診治。來時(shí)便時(shí)出血，大便不規(guī)律，1~3日一次，便血呈鮮紅色或暗紅色，時(shí)感腰部下墜不適，小便通暢，飲食可，未訴進(jìn)行性消瘦、低熱等不適。以“直腸癌”收住。入院查體：一般情況可。腹部平軟，未及包塊，莫非氏征陰性，雙側(cè)小腹部深部壓痛陽性未及明顯包塊，左側(cè)壓痛明顯，肛門外觀無畸形，未見腫塊脫出，指診肛管粘膜光滑，距肛門9cm直腸內(nèi)可觸及一硬塊下緣，活動(dòng)可，表面不光滑，無壓痛，退指指尖帶少許血性分泌物。診斷：直腸癌；結(jié)腸息肉。

輔助檢查：

腹部B超示：未見肝臟轉(zhuǎn)移，膽囊多發(fā)性結(jié)石，老年子宮萎縮；

胸片回示：未見肺部轉(zhuǎn)移。

電子結(jié)腸鏡復(fù)查示：距肛門口約10厘米處可見直徑約5厘米廣蒂息肉，表面呈分葉狀，可見顆粒樣變，即肛門口約20厘米處可見2枚直徑約0.5厘米的帶蒂息肉，表面光滑，顏色粉紅，距肛門口約25厘米處可見同樣2枚息肉，并取活檢送病理檢查。

血常規(guī)示：紅細(xì)胞3.68×1012/l，血色素125g/l，白細(xì)胞5.7×109/l，血小板189×109/l，中性粒細(xì)胞67.5%，淋巴細(xì)胞29.4%。

心電圖示：正常心電圖。

病理檢查示：直腸粘膜管狀腺瘤，不規(guī)則增生，符合癌前病變。

術(shù)前準(zhǔn)備

1、術(shù)前一日大腸水療。

2、術(shù)前一日頓服60克硫酸鎂導(dǎo)瀉。

3、術(shù)區(qū)備皮。

4、術(shù)晨清潔灌腸。

5、術(shù)前插尿管、胃管。

6、向患者交待病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者簽字。

麻醉方式

持續(xù)硬脊膜外麻醉。

手術(shù)方式

乙狀結(jié)腸直腸切除端端吻合術(shù)。

手術(shù)中徹底切除病灶，術(shù)程順利，留置腹腔引流，術(shù)后給與腸外營養(yǎng)、支持對(duì)證處理，給予胃腸減壓，留置導(dǎo)尿、監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)，積極護(hù)理，術(shù)后第三天腸道通氣，去除胃腸減壓，進(jìn)全流食，2日后改半流食，拔除腹腔引流，第5天囑患者下床活動(dòng)，病情平穩(wěn)。

并發(fā)癥的出現(xiàn)與診斷

術(shù)后第八天查房見患者左下肢腫脹，按之輕度凹陷性水腫?？紤]為術(shù)后患者活動(dòng)較少，血流緩慢，靜脈血液淤滯，回流不暢所致，囑患者加強(qiáng)下肢功能鍛煉及局部按摩，配合硫酸鎂濕敷水腫部位。次日查房見水腫無明顯改善，考慮為術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，檢查患肢彩色多普勒示：左側(cè)髂外靜脈，左側(cè)股靜脈內(nèi)膜普遍增厚，腔內(nèi)充滿低回聲光點(diǎn)，不均勻，表面不光滑，充滿整個(gè)管腔，該段靜脈壓縮性消失，彩色血流消失；左側(cè)腘靜脈、脛前后靜脈走形及分布未見異常。提示左髂外靜脈極左股靜脈血栓形成。

診斷：左下肢深靜脈血栓形成（中央型）

即刻實(shí)行溶栓治療方案，讓患者家屬了解病情并簽字；

溶栓方案

潘生丁25mg3次/日

腸溶阿司匹林片25mg3次/日

邁之靈150mg2次/日

溶栓治療

尿激酶20萬單位

生理鹽水250ml靜滴1次/日5天（應(yīng)用前后查血常規(guī)，出凝血時(shí)間、凝血像等對(duì)比）

抗凝治療

肝素6250單位（半支）三角肌皮下注射12小時(shí)一次3天

祛聚（擴(kuò)容）治療

低分子右旋糖酐500毫升靜滴1次7天

溶栓護(hù)理

1、一級(jí)護(hù)理

2、絕對(duì)臥床休息

3、體位上半身抬高15度、下肢抬高30~40度體位

4、注意皮膚清潔，經(jīng)常更換體位，防止褥瘡發(fā)生

5、健肢與雙上肢適當(dāng)活動(dòng)與按摩

6、皮尺精確測(cè)量并與健側(cè)肢體對(duì)照

7、觀察有無牙齦出血，肝素注射部位有無血腫

8、監(jiān)測(cè)血常規(guī)、出凝血時(shí)間及凝血相

9、注意肺栓塞三聯(lián)癥的出現(xiàn)

10、第六天病情穩(wěn)定后，患者下床活動(dòng)，彈力襪固定患肢

臨床體會(huì)

診治體會(huì)

1、形成原因：

靜脈血流滯緩由于靜脈血流滯緩，血液淤滯于靜脈內(nèi)，導(dǎo)致組織缺氧，淤滯的血小板促進(jìn)凝血酶的產(chǎn)生和釋放。積累的凝血酶損傷血管壁內(nèi)膜，導(dǎo)致5一羥色胺和組胺的釋放。其結(jié)果是基底膜暴露，內(nèi)彈力板斷裂，導(dǎo)致血小板沉著及凝血因子的活化，進(jìn)而血栓形成。

血管壁損傷靜脈內(nèi)膜具有良好的抗凝作用，并能防止血小板黏附；內(nèi)皮細(xì)胞本身合成抗凝物質(zhì)，與某些重要的抑制血栓形成的物質(zhì)相結(jié)合，產(chǎn)生具有較強(qiáng)的抗血小板黏附和擴(kuò)張血管的前列腺素的作用；所以血管壁損傷中以內(nèi)膜損傷更為重要。內(nèi)膜損傷后釋放出凝血因子Ⅲ，組織凝血活素，啟動(dòng)外源性凝血途徑。外源性的凝血鏈被激活后，凝血酶被激活，引起血管收縮和細(xì)胞損傷，甚至引起未受損血管的內(nèi)彈力板斷裂，繼而血小板沉積和纖維蛋白聚積并網(wǎng)羅各種血細(xì)胞而形成凝血塊，即血栓形成。

血液高凝狀態(tài)血液組織成分改變，血液處于高凝狀態(tài)，是靜脈血栓形成的重要因素。某些因素將外傷或手術(shù)或燒傷病人推向了血液高凝狀態(tài)。另外，很多疾病都可以使病人發(fā)展成為獲得性高凝狀態(tài)，如惡性腫瘤、妊娠、服用雌激素、DIC、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥、骨髓增殖性疾病、糖尿病及腎病綜合征等。血液在高凝狀態(tài)下容易導(dǎo)致深靜脈血栓形成。

患者手術(shù)后肌體應(yīng)激性反應(yīng)使機(jī)體處于高凝狀態(tài)；炎性反應(yīng)使機(jī)體釋放炎性介質(zhì)，損傷血管壁；年齡較大、懼怕疼痛、長(zhǎng)期臥床使下肢靜脈血流緩慢，是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的根本原因，故術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療及及時(shí)下床活動(dòng)，不適合下床活動(dòng)時(shí)需在床上作被動(dòng)活動(dòng)或局部按摩，防止血栓形成。

2、診斷

結(jié)合患者臨床癥狀，彩色多普勒檢查是確診依據(jù)。

本例患者術(shù)后第8天出現(xiàn)腹股溝以下迅速出現(xiàn)廣泛性粗腫，脛前部凹陷性水腫，股三角區(qū)沿股靜脈走行區(qū)明顯壓痛，彩色多普勒檢查見左側(cè)髂外靜脈，左側(cè)股靜脈內(nèi)膜普遍增厚，腔內(nèi)充滿低回聲光點(diǎn)，不均勻，表面不光滑，充滿整個(gè)管腔，該段靜脈壓縮性消失，彩色血流消失；左側(cè)腘靜脈、脛前后靜脈走形及分布未見異常。故診斷為左側(cè)髂外靜脈，左側(cè)股靜脈血栓形成，從分類上來說屬中央型（下肢深靜脈血栓可分為中央型、周圍型、混合型）。

3、治療

應(yīng)即刻施行溶栓治療，溶栓施行前應(yīng)向患者及家屬交待病情及溶栓過程中可能發(fā)生的危險(xiǎn)（如出血肺栓塞等），具體方案如上所述，溶栓過程中嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)護(hù)理。

溶栓第二天后患肢腫脹明顯減輕，繼續(xù)配合濕敷、周林頻譜儀照射；

溶栓第三天后患肢腫脹與健側(cè)幾乎相同，停止肝素皮下注射，防止出血傾向；

溶栓第四天后，腫脹恢復(fù)正常，停止?jié)穹?、周林頻譜儀照射觀察是否有反彈；

溶栓第五天后，患肢腫脹有輕微反彈，繼續(xù)觀察；

第六天下床活動(dòng)，穿彈力襪固定下肢，囑患者下床活動(dòng)，觀察病情。

第八天出院，囑其繼續(xù)口服潘生丁、腸溶阿司匹林片、邁之靈三月以鞏固療效

護(hù)理體會(huì)

1、患者對(duì)疾病的發(fā)生不了解，尤其是在直腸癌術(shù)后8天，患者情緒消極，我們醫(yī)護(hù)人員給患者講清疾病發(fā)生、治療措施、預(yù)后、是患者對(duì)疾病的治療過程有所了解，消除思想壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)士要主動(dòng)關(guān)心患者病情變化，反復(fù)進(jìn)行開導(dǎo)安慰使其配合治療。

2、一般護(hù)理：絕對(duì)臥床休息。體位采取抬高上半身15度、下肢抬高30---40度體位。下肢抬高有利于靜脈血回流，減輕水腫。注意皮膚清潔，經(jīng)常更換體位，防止褥瘡發(fā)生。

3治療護(hù)理：硫酸鎂濕敷、以硫酸鎂粉100克左右溶于300毫升水中，侵濕毛巾，包繞于患側(cè)下肢，外包以不透水的一次性中單以隔濕，每日3次、每次2小時(shí)。硫酸鎂具有收斂消腫作用，可促進(jìn)下肢水腫的減輕。周林頻譜儀照射，每日3次、每次2小時(shí)。周林頻譜儀照射具有擴(kuò)張血管、增加血流、減少靜脈血液淤滯、減輕水腫。二者交替使用，效果良好。

4、離床活動(dòng)后患側(cè)下肢穿壓力循環(huán)襪、或者使用彈力崩帶纏于患肢。離床后逐漸加強(qiáng)活動(dòng)。

5、溶拴護(hù)理：使用尿激酶進(jìn)行溶栓治療時(shí)，應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。用藥后密切觀察患肢色澤、溫度、感覺和脈搏強(qiáng)度。注意有無消腫起皺，每日定時(shí)用皮尺精確測(cè)量并與健側(cè)肢體對(duì)照，對(duì)病情加重者立即匯報(bào)醫(yī)生。觀察有無牙齦出血，注射部位有無血腫，每日檢測(cè)血常規(guī)、出凝血時(shí)間、發(fā)現(xiàn)異常、立即報(bào)告醫(yī)生。溶栓過程中防止肺栓塞發(fā)生注意肺栓塞三聯(lián)征（血痰、咳嗽、出汗，胸痛、呼吸困難、恐懼），并做好搶救準(zhǔn)備。

6、出院后囑咐患者彈力繃帶固定患肢，夜間可去除，繼續(xù)患肢抬高30---40度，促進(jìn)下肢靜脈回流，鞏固療效。

29.我現(xiàn)在在兒科輪轉(zhuǎn)，一周前兒科收了個(gè)患兒，女，3歲，發(fā)熱伴咳嗽三天入院，查體：T38.3℃，咽充血，兩肺呼吸音稍粗，未聞及啰音，心臟聽診（—），腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，NS（—），入院診斷為上呼吸道感染，值班醫(yī)師三兩下寫好首程，把大病歷交給我寫，我本來想照著首程抄抄算了，但是一看實(shí)在寫的簡(jiǎn)單，沒辦法自己再去問點(diǎn)病史，結(jié)果一問兩問患者家屬說小孩子平時(shí)經(jīng)常發(fā)燒，晚上經(jīng)常盜汗，我想不會(huì)有結(jié)核吧，問他們家里人有沒有結(jié)核患者，結(jié)果患者外公有結(jié)核病，雖然每住一起但是有接觸史，而且患者每打過疫苗，回去和值班醫(yī)師說一下她也嚇一跳，急忙給作PPD試驗(yàn)，結(jié)果陽性。轉(zhuǎn)結(jié)核醫(yī)院！?。?/strong>

這件事情我得到了表揚(yáng)，不過我想想有點(diǎn)怕怕，如果不是首程寫的太簡(jiǎn)單，我寫大病例從來不去問的，都是抄抄首程算數(shù)，看來病史一定要自己去采集才是實(shí)在啊，否則出了事情誰來承擔(dān)?。。。?！

30.也來說說偶遇到的一次急診。晚上值班，外科大夫好心沒有叫我們起來上監(jiān)護(hù)（偶是麻醉專業(yè)），是一14歲小孩被人在臀部刺了一刀。外科擬行清創(chuàng)縫合，局麻下進(jìn)行。孩子入手術(shù)間時(shí)神志清楚。但很快護(hù)士就叫我起床了，手術(shù)才開始，孩子說頭昏眼花。趕緊測(cè)血壓，重新建立一個(gè)大的靜脈通道。血壓90/40mmHg，心率102，觀察孩子臉色發(fā)白，自述眼花心慌，一個(gè)勁地說：“阿姨救救我”。迅速加快補(bǔ)液，提醒外科應(yīng)該還有地方在進(jìn)行性出血。外科再檢查才發(fā)現(xiàn)深處一動(dòng)脈破了。馬上改麻醉方式和手術(shù)方式，進(jìn)行復(fù)蘇搶救的同時(shí)外科手術(shù)。最后回病房了。經(jīng)驗(yàn)：千萬不要大意，局麻的病人表面上很健康，但隨時(shí)應(yīng)注意觀察，監(jiān)護(hù)是必要的！絕對(duì)不要大意！

31.剛剛工作的時(shí)候，去的是一個(gè)小醫(yī)院的婦產(chǎn)科。現(xiàn)在想起來一件事情都覺得后怕。

話說工作后的第一個(gè)大年初一，冒著寒冷的風(fēng)雪來到醫(yī)院，剛走進(jìn)醫(yī)院的大廳就見一姑娘坐在一個(gè)垃圾桶上。旁邊還圍了兩個(gè)姑娘神情焦急。納悶了一下就走到了科室。下夜班的醫(yī)生（當(dāng)時(shí)也懷孕6個(gè)月了）挺著大肚子，給我交班道：“剛才門診有個(gè)打工妹早產(chǎn)，孩子生出來了，自己說不要孩子了，胎盤還沒有出來，你去處理一下吧?！蔽宜南峦麤]有看見產(chǎn)婦。剛要問清楚的時(shí)候，該醫(yī)生已隨著來接其下班的丈夫飄然而去了。

突然想到剛才在大廳看到的蹲在垃圾桶上的姑娘。急奔過去，突然聽到從垃圾桶里傳來嬰兒的哭聲。自己剛剛單獨(dú)值班，加上春節(jié)期間只有我一個(gè)，一下子慌了手腳。趕忙喊其他科室的同事來幫忙。：（但是，居然沒有一個(gè)人肯來幫忙（內(nèi)科的男大夫就站在旁邊看著。）我急的象熱鍋上的螞蟻。陪產(chǎn)婦來的兩個(gè)姑娘也就十***歲，嚇得在一旁只知道哭。最后在我的一通喊叫之后她兩個(gè)才幫我一起把母子兩個(gè)折騰到產(chǎn)房?？蓱z的小家伙剛出生就掉到了垃圾桶里。滿身都是臟東西。我從垃圾桶里把他抱起來，擦了擦找了件衣服給包了起來。好在胎盤順利娩出，由于是急產(chǎn)，產(chǎn)道有撕裂，縫合完畢后，自己出了一身汗。接著聯(lián)系上級(jí)的醫(yī)院，生怕小孩子會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)。這么冷的天在垃圾桶里呆了那么久。但是一聽說是打工的沒有錢，當(dāng)然沒有一家醫(yī)院肯接收。只好我陪著母子過年了。好在孩子命大，健康的活了下來。

后來才知道產(chǎn)婦是未婚先育的，知道自己產(chǎn)期已近不敢在家里生，千里迢迢坐火車來到我們那里。誰知道剛下火車就開始肚子疼，在老鄉(xiāng)的幫助下來到我們醫(yī)院，隱瞞了自己懷孕的情況先跑到內(nèi)科去說肚子疼，內(nèi)科醫(yī)生做腹部檢查，看到肚子大大正在奇怪，結(jié)果還沒有奇怪出個(gè)所以然，孩子就跑出來了。于是內(nèi)科醫(yī)生順手提起來一個(gè)垃圾桶讓患者坐到了上面---------

喊來我們科夜班的醫(yī)生，她只是揣著手在旁邊問了問患者，“你還要不要小孩兒，早產(chǎn)兒，可能養(yǎng)不活！"孕婦早嚇傻了，只是說"不要了".于是我們科室的那個(gè)大夫，就踱回了值班室，等待著我來接班了。事后，我問她為什么不把產(chǎn)婦扶到產(chǎn)房，為什么不去救垃圾桶里哭泣的嬰兒。她回答說：“我自己挺著個(gè)大肚子，萬一要是自己有個(gè)閃失怎么辦，再說了那姑娘都說了不要孩子了，還要那么積極干嗎？”哎------無言，自己的孩子是孩子別人的呢？

那可是個(gè)生命阿，不管他出身如何，不管他該不該出生，但是他還在垃圾桶里哭泣阿。怎么可以就這樣不管他呢？怎么可以如此冷漠呢。

我現(xiàn)在已經(jīng)不在那里工作了，前幾天打電話聽同事說，該醫(yī)生的孩子在孕8個(gè)月的時(shí)候發(fā)現(xiàn)是死胎，第二次懷孕后又沒有活下來。至今還沒有小孩兒。

32.第一次不回家過年,上夜班的感覺

很清楚的記得那是2003年的春節(jié),剛開始工作半年的時(shí)候,第一次不回家過年.那個(gè)年過得真不是滋味。

一個(gè)人第一次獨(dú)自在他鄉(xiāng)過年,無名的寂寞和惆悵自心底慢慢升起來?？剖业碾娨曔€沒有裝到閉路線,想想漫漫長(zhǎng)夜怎么過呢,怎樣也要看中央電視臺(tái)的春節(jié)晚會(huì)呀。東拉一條線西拉一條線,好不容易才弄好了,可以看電視了.想想能抱著電視看,怎么也算是過個(gè)年了吧。

平平安安的看電視到9點(diǎn),護(hù)士對(duì)我開玩笑說,今晚這么安靜怎么不來幾個(gè)病人熱鬧一下呢?我氣不過一處來,說:"閉上你的臭嘴,誰不安安心心在家看電視呀,誰會(huì)來醫(yī)院呢?"

沒準(zhǔn)真是中邪了,她話沒說完多久,急診就打來電話說有病人收入院。我的神經(jīng)馬上緊張起來了。這個(gè)時(shí)候的病人，一般都是很重很急的，要不是誰也不會(huì)這個(gè)時(shí)候來醫(yī)院的了。

果然，病人是車禍傷的年輕人，約20歲左右，家屬還沒有來到，自己開摩托車翻車跌倒的。車禍發(fā)生后就一直不醒人事了。檢查發(fā)現(xiàn)病人呼吸很促，血壓很低頭頂起了一個(gè)大包,兩個(gè)眼睛腫腫的,有一邊瞳孔已經(jīng)散大了，鼻子、耳朵流血，門牙掉了幾個(gè)，右股股骨折。頭顱CT提示大量硬膜下血腫，腦疝，腦挫傷。一看就知道病人是特重型蘆腦外傷，馬上展開搶救！保持呼吸道通暢，開通靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命征，同時(shí)通知上級(jí)醫(yī)生！很快老總來了，主任來了，家屬也來了。我在緊急做各項(xiàng)手術(shù)前的準(zhǔn)備。但是正在這個(gè)時(shí)候，病人沒有呼吸了。從病人入醫(yī)院到病人沒有呼吸，也就是10多分鐘，病情進(jìn)展很快。馬上清理呼吸道，氣管插管，上呼吸機(jī)。很快，沒過5分鐘，病人的心跳停止了，于是緊急胸外心臟按壓，靜脈注射腎上腺素，阿托品等，心跳終于恢復(fù)了。但是，這個(gè)時(shí)候，已經(jīng)不可能做手術(shù)了？向家屬交待病情中，病人的父親，一個(gè)滿頭白發(fā)的老人，一個(gè)慈祥的父親，做出了令我一生中永遠(yuǎn)難以忘記的事情：在我的面前***了下來，嚎哭著向我磕頭，求我們救救他的獨(dú)生兒子！一邊哭著一邊訴說家中還有年邁的母親在等他回家過年。真是可憐天下父母心啊。我陪著他流著眼淚，我----一個(gè)剛剛大學(xué)畢業(yè)的醫(yī)生，不知道說些什么安慰的話才好。我蹲下想扶他起來，但是他執(zhí)

意不起來，要我答應(yīng)一定要救回他兒子他才起來。沒有辦法，主任親自來勸解了，還是沒有效。僵持了約20分鐘，那個(gè)父親昏了過去，我們急忙搶救他.....父親搶救過來了，兒子還是等不到天亮就走了。

第一次碰到這樣的事情，這樣震撼我的心靈，我當(dāng)時(shí)的腦袋真的像是空白了一樣，不停的在問自己：就這樣病人死了嗎？病人就這樣死了嗎？可是我是個(gè)醫(yī)生呀，就這樣看著他死了嗎？恨不得馬上把華佗請(qǐng)來救人，恨不得自己水平再高一點(diǎn)，或許可以救回一條命，或許，或許已經(jīng)沒有或許了...

想想我們是唯一能夠幫助那個(gè)可憐的父親，可憐的年輕人的。我忘不了那父親絕望的眼神，那可撕心裂肺的哭聲，讓我不至于沉寂下去......

33.那已經(jīng)是二年前的事啦吧

當(dāng)時(shí)剛讀研

每周二下午主任查房

查房前例行病例會(huì)診

當(dāng)天下午第一次參加

印象特深

一個(gè)病例是右上肢上抬無力

主任簡(jiǎn)單問了下病史

看了下患者的右頸部

突然問：你這個(gè)刀口是做什么手術(shù)留下的

她說是取淋巴結(jié)活檢

當(dāng)時(shí)完全反應(yīng)不過來

誰知主任由此知其是手術(shù)傷及副神經(jīng)引起

當(dāng)時(shí)佩服的五體投地

下決心學(xué)好醫(yī)生

可是接下來還有一件更讓人佩服的事

是另一個(gè)醫(yī)院做的椎間盤手術(shù)的病人

引起右下肢無力

肌肉萎縮

這時(shí)候

我也想的清楚是術(shù)后的一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥

說是醫(yī)生的錯(cuò)可能都不為過

呵呵

我想這不是提高醫(yī)院自身地位的機(jī)會(huì)么

誰知主任在病人面前用英語跟我們說

這是一例嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥

但是為了保護(hù)自己的同行

我們能做的就是收病人住院

盡力搶救這條腿

而不能為了抬高自己的地位

而陷醫(yī)生的不利這境

當(dāng)時(shí)

自己的心情真的不點(diǎn)說不出的味道

也許這就是境界的差距吧

自己深受震憾

34.記得剛做住院醫(yī)生有一次值班，有一位使用胰島素治療的糖尿病病人在半夜時(shí)突然唱歌，把同房的病人吵醒，經(jīng)勸告他，不理，反而越唱越響，但誰也聽不懂他唱的歌。護(hù)士小姐從好言勸告到后面的嚴(yán)厲警告，還是不聽，就把我叫醒，同樣警告還是無效，但是發(fā)現(xiàn)他全身發(fā)汗，神志不太清楚，馬上測(cè)血糖，才發(fā)現(xiàn)是低血糖反應(yīng)。經(jīng)處理后，數(shù)分鐘后，神志清楚，不再唱歌。

經(jīng)驗(yàn)：

1、低血糖的表現(xiàn)癥狀很多，不是都很典型，當(dāng)糖尿病病人突然出現(xiàn)很怪異的現(xiàn)象，應(yīng)首先考慮到低血糖。

2、上夜班時(shí)，對(duì)可能出現(xiàn)低血糖的病人要加強(qiáng)夜查房，多測(cè)血糖。

35.前兩日急診沖進(jìn)一大漢，訴周身疼痛兩小時(shí)，既往體健，查體：BP：130/70，神清，痛苦貌，兩肺無羅音，心率98，率齊，腹軟，無壓痛，四肢肌力5，雙巴氏征陰，腦膜刺激征陰性。心電圖正常，頭顱CT正常。讓我好納悶，再仔細(xì)問病史，鐵路的，經(jīng)常出差，疼痛主要為頭痛，腰痛，腿痛，細(xì)查體看臉紅，結(jié)膜紅，前胸略紅，尿蛋白+，呵呵，流行性出血熱，通知防疫站查抗體，報(bào)卡，收住院。

36.我是一名內(nèi)科醫(yī)生,那天看急診,一位年紀(jì)大概20出頭的小伙子因發(fā)熱,下腹痛,腹瀉就診,訴睪丸少許腫痛,我建議他去看急診外科,可是他堅(jiān)持讓我解決腹痛問題,于是我給他查了血尿淀粉酶均正常.血常規(guī)WBC1.3*109/L.中性粒80%.我考慮是急性腸炎可能性大,給他點(diǎn)了2天抗生素,未讓其在病理上簽字.結(jié)果第三天他跑去看泌尿科門診,經(jīng)過B超等檢查,診斷為睪丸炎,血運(yùn)差.好在抗炎后睪丸腫痛好轉(zhuǎn).我的同事說萬一是睪丸蒂扭轉(zhuǎn)后果不堪設(shè)想,將來要影響生育.由于我沒有在病理上簽字,一旦投訴肯定成立,現(xiàn)在還后怕呢.

教訓(xùn):1下腹痛要警惕生殖系統(tǒng)病變,男性警惕睪丸炎,附睪炎.女性要警惕盆腔炎.

2不要只想著本科疾病,搞不清楚多請(qǐng)會(huì)診,不要不好意思.

3.病人不配合治療或者據(jù)做檢查,病例中一定要寫清,并且要簽字,以免一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,渾身是嘴也講不清楚,要學(xué)會(huì)保護(hù)自己.

37.剛上內(nèi)分泌第一次碰上糖尿病足的老患者68歲.住院足部就已經(jīng)有點(diǎn)腐爛

不能下地,治療方案為換藥加上抗炎藥應(yīng)用,持續(xù)1個(gè)星期.還是沒見好.

最后請(qǐng)外科會(huì)診,外科建議轉(zhuǎn)到外科行清創(chuàng)治療.

經(jīng)驗(yàn)：以后不要自行作主,有必要請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生處理.

38.內(nèi)科醫(yī)生的成就感

人家都說做內(nèi)科醫(yī)生沒有什么意思，來看病的病人大多都是老面孔，往往只能對(duì)癥治療，病人出院不久又會(huì)來找您！心內(nèi)科醫(yī)生尤為如此！而外科醫(yī)生不一樣，患者抱著肚子痛著進(jìn)來，一開刀病人就好了，自然就很有成就感！所以醫(yī)學(xué)院的學(xué)生大多喜歡外科，尤其男生！實(shí)習(xí)時(shí)候很多帶我的老師都說我有干外科的潛力和身體，可最終我還是選擇了內(nèi)科，而且是心內(nèi)！同學(xué)都說我傻，可是我就是喜歡心內(nèi)勝過外科，就這么著，我干起了心內(nèi)！

記得那個(gè)病人是一個(gè)星期五下午因?yàn)樵谙录?jí)醫(yī)院考慮不穩(wěn)定心絞痛，建議到我們這里做冠脈造影收住的。當(dāng)時(shí)病人活動(dòng)時(shí)有胸痛發(fā)作，心電圖下壁和前壁的ST段有壓低達(dá)0。1——0。3mv，胸痛緩解后ST段可恢復(fù)，肌鈣蛋白定量小于0。10，于是給了病人冠心病ABC方案，并加強(qiáng)了抗凝治療。周六下午和周日，患者兩次發(fā)生室速，經(jīng)過心前區(qū)捶擊后復(fù)律（當(dāng)時(shí)在接除顫儀的同時(shí)捶擊就復(fù)律，故未用除顫）。下周一冠脈造影結(jié)果是：右冠脈1段末次全閉塞，左冠脈前降支近中段75-90%狹窄，病變長(zhǎng)約30mm，回旋支近段完全閉塞。該患者病變屬搭橋病人，于是回科等待搭橋（我院和省內(nèi)幾家大醫(yī)院都不能自己很好的搭橋，需請(qǐng)省外專家，真是悲哀）。周二患者再次出現(xiàn)兩次室速，經(jīng)過搶救后復(fù)律，考慮患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，而搭橋又需要等一周后。全省大醫(yī)院心內(nèi)科會(huì)診后一致同意做急診冠脈介入治療，手術(shù)中首先嘗試打通LCX，約十分鐘未成功，于是就先做了RCA的PTCA+STENT，接著做了LAD的PTCA+STENT，再次嘗試打通LCX，但未成功，于是就放棄回病房。下午拔管后病人情況一直很好，穿刺點(diǎn)也很好，直到夜間1點(diǎn)查看患者都還好。凌晨患者多次不聽醫(yī)生和護(hù)士的勸告，在床上翻身和動(dòng)右腳，約5點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)右腹股溝穿刺點(diǎn)處出現(xiàn)血腫，范圍約3cm*4cm，于是再用鹽袋加壓，到第二天早八點(diǎn)，患者血腫擴(kuò)大到8*6cm，約8：30過程中患者出現(xiàn)高迷走反應(yīng)，血壓、心率下降，推阿托品后心率回升，但血壓很低，于是加快液體入速，并多巴胺升壓。過程中患者心率突然增快，由90bpm增到120bpm，我當(dāng)時(shí)一看就不對(duì)，趕忙準(zhǔn)備除顫器，可是剛把除顫器提到病人床前，就看到病人在抽搐，心電監(jiān)護(hù)提示室速，趕快心前區(qū)捶擊后復(fù)律。接著患者出現(xiàn)室速，室顫，經(jīng)除顫、靜脈給可達(dá)龍后復(fù)律。當(dāng)天我就沒回家，一直守在病人床邊，患者嘔吐時(shí)噴了我一身都沒能回家換衣服。最后患者康復(fù)出院。

我覺得平時(shí)我們內(nèi)科醫(yī)生確實(shí)沒什么成就感，剛出院不久的心衰患者可能因?yàn)楦忻罢T發(fā)心衰又來找您。。。。。。讓人覺得做醫(yī)生沒用。但看著這位患者康復(fù)，我覺得有了一些成就感，那就是把危重的患者從死亡線拉了過來！所以我不后悔做心內(nèi)科醫(yī)生，我為能做一名心內(nèi)科醫(yī)生而自豪！

當(dāng)然，對(duì)這個(gè)病人要總結(jié)的也有，那就是我們術(shù)后一定要注意病人千萬不要?jiǎng)油群陀昧Ψ?，以免穿刺點(diǎn)出血。還有就是最好省內(nèi)心外科搭橋條件成熟，可以做急診搭橋。

寫下此文，一是大家討論討論這個(gè)病人的處理，還有就是各位不要覺得干內(nèi)科沒有意思，不論干什么，我們都一定要把它干好！

39.我們?cè)者^一個(gè)糖尿病病人，她因?yàn)槟懩已自谖以鹤鍪中g(shù)，血糖控制不佳轉(zhuǎn)入我科。既往有過兩次小腦血管母細(xì)胞瘤手術(shù)史。有過一次眼底出血手術(shù)史，具體術(shù)式不詳。剛轉(zhuǎn)過來時(shí)，很是同情，短短的人生40載，已經(jīng)做過4次手術(shù)，后來腹部CT掃描顯示多囊腎多囊胰腺，覺得很是奇怪，找了一些文獻(xiàn)才發(fā)現(xiàn)，這其實(shí)是一個(gè)罕見的臨床綜合征叫Vonhippel-lindausyndrome,是一種常染色體顯性遺傳病。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：看問題不能一葉障目！碰到常見的問題要學(xué)會(huì)透過現(xiàn)象看本質(zhì)。

40.一月十七日，22時(shí)30分，我值急診班，急診室里抬進(jìn)了一位老年男性患者，68歲，自述干活后開始胸痛胸悶，患者既往有“高血壓、冠心病”病史，我首先想到了心絞痛仰或自發(fā)性氣胸，隨即行查體，BP165/95mmHg,心肺未見陽性體征，ECG:大致正常，胸部X-ray正常，給予硝酸甘油舌下含化，半小時(shí)后癥狀不緩解，我百思不解，進(jìn)一步追問病史，問患者干啥活，病人說捅了一下爐膛后，就突感胸痛胸悶，呼吸不爽。這時(shí)，我一下想到這是一氧化碳中毒，給予高濃度吸氧后癥狀緩解。

詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)傾聽病人的述說，從病史中探求疾病的蛛絲馬跡，有時(shí)可使你豁然開朗，問題得一解決。