愛華網(wǎng)本帖最后由 Shanyangchen 于 2011-10-2 20:25 編輯
五
急性心肌梗死的心電圖
先復(fù)習(xí)一下有關(guān)異常Q波知識。
病理性Q波為“異常Q波”中最主要的一種。系心肌梗死（以前稱透壁性心肌梗死）的基本心電圖改變之一，故而又稱“梗死性Q波”；
心肌梗死的基本病變是心肌壞死，而Q波正是反映心肌壞死的主要心電圖指標(biāo)，故而又稱“壞死性Q波”
由于病理性Q波對心肌梗死具有診斷價值，特別是回顧診斷陳舊性心肌梗死，更是主要根據(jù)，因而又稱“診斷性Q波”。
但出現(xiàn)病理性Q波卻不能反證必定存在心肌梗死，更不能說明心肌梗死確系透壁性，而且心肌梗死或心肌壞死不一定出現(xiàn)病理性Q波。因此“梗死性Q波”、 “診斷性Q波”、 “壞死性Q波”與“病理性Q波”又都有不相一致之處，必須根據(jù)臨床心肌酶學(xué)及心電圖動態(tài)觀察，以及病理資料等仔細斟別。
病理性Q波的心電圖特點：①面對壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)時間＞0.04秒，電壓＞同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波，其中時間比電壓更重要，多伴有ST-T演變。②通常出現(xiàn)在相關(guān)的一組導(dǎo)聯(lián)（即期有梗死定位性，多個較單個導(dǎo)聯(lián)病理性Q波的診斷價值大。③對間隔、下壁所出現(xiàn)的異常Q波，必須充分結(jié)合臨床資料慎重除外心臟轉(zhuǎn)位、肺氣腫、肺心病、左室肥厚及預(yù)激等，才能診斷陳舊性間壁或下壁心肌梗死。
近年來病理與實驗資料證明，病理性Q波的形成需要具備以下三個條件：
①梗死灶的直徑＞2～2.5cm。
②梗死灶的厚度＞5-7mm，累及左室厚度的50%以上，否則只引起QRS波形的改變，如頓挫、切跡及R波丟失等所謂的等位性Q波。
③梗死的部位若累及左室起始40ms去極化的部位均能產(chǎn)生Q波，若發(fā)生在基底、左室中部、心尖區(qū)則無病理性Q波形成。
病理性Q波或異常Q波的新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：為相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)時限≥30ms（以前為≥40ms），振幅≥0.1mV（以前認為≥1/4R）的Q波，不包括III、aVR導(dǎo)聯(lián)。一般認為只有梗死直徑＞2.5cm、梗死心肌厚度＞左室壁50%或厚度為0.5-0.7cm、梗死部位心肌除極時間在心室除極起始40ms內(nèi)，才會出現(xiàn)異常Q波。
下面談?wù)劦任恍訯波問題
等位性Q波，又稱“相當(dāng)性Q波”。系由于梗死面積較小，或局限于基底部或心尖部，或心梗早期梗死尚未充分形成等原因，ECG不出現(xiàn)典型的病理性Q波，但確實存在心肌壞死及其他ECG特征性改變，同樣可作為心肌梗死的診斷指標(biāo)。
等位性Q波包括：
1）小q波：胸前導(dǎo)聯(lián)q波不夠壞死性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但寬于深于下一個胸導(dǎo)聯(lián)Q波，即qV3>qV4或qV4>qV5>qV6，V1-V6導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)q波。
2）QRS波群起始部40ms內(nèi)出現(xiàn)切跡、鈍挫。
3）進展性Q波或無Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波，并能除外間隔支阻滯或預(yù)激。
所謂進展性Q波就是Q波逐漸加深，有演變過程的Q波。
4）存在Q波區(qū)，這是體表等電位圖上發(fā)展的新概念，是指面向梗塞區(qū)導(dǎo)聯(lián)周圍均可以記錄到Q波。
5）R波丟失，是指由于梗死使相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的R波降低。
R波丟失幾種情況：
a）RV1-RV4或RV5遞增順序發(fā)生改變，不是遞增反而遞減。
b）RII，RaVF≤0.25mV且伴有QI。
c）兩個相鄰胸導(dǎo)聯(lián)R波振幅差值≥50%。
d）動態(tài)觀察同一個導(dǎo)聯(lián)R波進行性丟失（降低）。
等位性Q波的概念的提出，有助于提高ECG對心肌梗死的診斷符合率以及早期診斷心肌梗死。
注意：所謂的等位性Q波不一定都是心肌梗死造成。要結(jié)合臨床與其他心電圖特征，特別要排除：心肌病、馬海氏預(yù)激出現(xiàn)在前胸導(dǎo)聯(lián)（V2-V5、V1V2）、下壁導(dǎo)聯(lián)、高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（I、aVL）的小Q波。偶爾氣胸也會有異常小Q波。
下面開始講急性心肌梗死
1、急性心肌梗死：急性心肌梗死（acute ｍyocardial infarction:AMI）就是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，冠狀動脈某一支或多支血管內(nèi)產(chǎn)生血栓或痙攣導(dǎo)致血流中斷，造成其支配或叫供血區(qū)心肌發(fā)生缺血，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)槿毖詨乃?。如果急性心肌梗死及時診斷、及時疏通血管可以是可逆的，不及時處理就會轉(zhuǎn)為不可逆的壞死過程。
心肌梗死多發(fā)生在中年以后，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┲饕R床表現(xiàn)之一，可產(chǎn)生嚴重后果。
急性心肌梗死的診斷：典型的臨床癥狀、心肌酶學(xué)改變與心電圖演變。
這里主要介紹心電圖的急性心肌梗死診斷知識。
圖5-1
急性心肌梗死的心電圖演變示意圖
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2011-9-25 20:37
這是一般教科書都有的一個動物實驗結(jié)扎冠狀動脈血管后心電圖改變過程示意圖。
具體到人的急性心肌梗死心電圖也分損傷型ST段抬高、壞死性Q波及缺血性T波三種情況。是否急性心肌梗死主要看其演變過程。
一般心肌梗死的演變規(guī)律是：最先出現(xiàn)的心肌梗死表現(xiàn)為梗死面明顯ST段抬高，部分伴對應(yīng)面或鏡像關(guān)系的ST段壓低伴高大T波，接著就是ST段逐漸回落，T波逐漸降低轉(zhuǎn)倒置，同時出現(xiàn)Q波并逐漸加深，然后倒置T波逐漸加深再逐漸變得淺一些，異常Q波也可以加深變寬后逐漸變淺一些，多數(shù)異常Q波可以長期存留，個別可以完全消失。
這是典型的急性心肌梗死的心電圖特征。
圖5-2
急性心肌梗死三種特征性改變示意圖：
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2011-9-25 20:37
這里的Q波時限與電壓符合病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)，ST段符合弓背型抬高特征，
T波兩支對稱，頂尖，倒置較深，符合冠狀T波特征。
注意不是所有急性心肌梗死都有這樣典型的心電圖改變。
部分為胸痛同時出現(xiàn)1小時以上的ST段壓低，之后轉(zhuǎn)為抬高或持續(xù)壓低，T波演變，出現(xiàn)或不出現(xiàn)異常Q波。
有報道，歐洲多個國家聯(lián)合統(tǒng)計了1萬多例急性心肌梗死首次心電圖，約50%不是ST段抬高的。這是值得大家重視的一個問題，不要以為急性心肌梗死一定會有上面所說的三種特征。
有學(xué)者認為，不典型的急性心肌梗死的心電圖一般占10-15%，最常見的是無Q性心肌梗死，其次就是R丟失或遞增不良等。但不管急性心肌梗死有無Q波形成，其心電圖都應(yīng)該有一個演變過程。懷疑急性心肌梗死必須反復(fù)復(fù)查心電圖進行前后對比，一般首次圖后，3-4小時復(fù)查一次，如有演變及心肌酶學(xué)改變，以后最初3天每天2-3次，以后根據(jù)情況，每天1-2次。治療中出現(xiàn)新的胸痛癥狀，心悸胸悶宜隨時復(fù)查心電圖。
不同急性心肌梗死患者的心電圖演變，由于冠狀動脈堵塞部位不同、程度不同、就診時間不同、側(cè)枝循環(huán)好壞及側(cè)枝循環(huán)建立快慢不同而不同，同時還受發(fā)生梗死之初是否及時處理、是否進行融栓治療等影響而表現(xiàn)出不同的演變過程。
老年人的心肌梗死、小范圍的梗死、兩側(cè)對稱部位的梗死或合并束支阻滯、預(yù)激綜合征的梗死表現(xiàn)常常不典型。諸多因素使急性心肌梗死的表現(xiàn)各不相同。
據(jù)一組老年人尸體解剖資料，50%有梗死病理改變的患者，生前心電圖及臨床沒有診斷心肌梗死的報告。所以老年人的心肌梗死心電圖特別不典型，容易漏診，需提高警惕！
心肌梗死與冠狀動脈關(guān)系
1、左冠狀動脈前降支閉塞：梗塞區(qū)在左心室前壁、心尖部、側(cè)壁、室間隔前部。左冠狀動脈優(yōu)勢型患者，還可以同時有下壁心肌梗死的心電圖改變。
2、右冠狀動脈閉塞：梗塞區(qū)在左心室膈面（下壁）、室間隔后部、和右心室，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。所以下壁心肌梗死容易合并房室傳導(dǎo)阻滯的原因。
3、左冠狀動脈回旋支閉塞：梗塞區(qū)在左心室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動脈占優(yōu)勢時），和左心房，可累及房室結(jié)。
4、左冠狀動脈主干閉塞：可引起左心室廣泛梗死。
圖5-3
心肌梗死與冠狀動脈關(guān)系示意圖
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2011-9-25 20:37
這是臨床心電學(xué)雜志上的圖
下面逐一具體介紹各個部位的急性心肌梗死的心電圖特征及演變規(guī)律。
一例急性下壁心肌梗死的演變過程：
圖5-4
急性下壁心電圖演變圖1-1
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2011-9-25 20:37
這是男性33歲患者胸痛3小時急診記錄的心電圖。該圖特征：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈凹面向上抬高0.7-0.9mV，I、aVL、V1-V5呈水平型至下斜型壓低0.2-0.65mV(鏡像現(xiàn)象)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波高大，電壓達0.8-1.05mV，未出現(xiàn)壞死性Q波。本圖特點：ST抬高III>II，對應(yīng)面V1-V4、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段也明顯壓低。
這份圖ST抬高III>II，要考慮右室心肌梗死，操作者沒有記錄V3R-V5R導(dǎo)聯(lián) ，容易造成右室心肌梗死漏診。一般要求急性心肌梗死初幾次心電圖應(yīng)該記錄包括V3R-V5R及V7-V9導(dǎo)聯(lián)在內(nèi)的18導(dǎo)聯(lián)心電圖。
圖5-5
急性下壁心電圖演變圖1-2
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2011-9-25 20:38
這是收入病房后半小時后復(fù)查圖，心房率107次/分，前大部分P與QRS呈1:1~2：1傳導(dǎo)關(guān)系，P-R間期0.40秒，最后一段連續(xù)5個P波未下傳。其ST-T改變與門診圖相似，仍未出現(xiàn)異常Q波。
診斷：1、竇性心動過速。2、二度至高度AVB。3、急性下壁心肌梗死。
急性下壁心肌梗死是右冠狀動脈閉塞，由于房室結(jié)血壓供應(yīng)也來自該動脈，所有下壁心肌梗死容易出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。
圖5-6
急性下壁心電圖演變圖1-3
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2011-9-25 20:38
入院后當(dāng)天第二次復(fù)查圖，即急診后1個半小時的心電圖（操作者漏了V5R，多記錄一次V1導(dǎo)聯(lián)）。因ST段抬高III>II，做V3RV4R及V7-V9導(dǎo)聯(lián)心電圖。V4R導(dǎo)聯(lián)ST段凹面抬高0.25mV，V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高約0.4mV，T波與ST段構(gòu)成單向曲線。故診斷急性下壁、右室及正后壁心肌梗死。
這份圖房室傳導(dǎo)仍然是呈2:1~3:2關(guān)系，屬于文氏II度AVB。
圖5-7
急性下壁心電圖演變圖1-4
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2011-9-25 20:48
這也是第二天的復(fù)查圖，即24小時以后的心電圖。抬高的ST段與壓低的ST段均明顯恢復(fù)。II、III、aVF、導(dǎo)聯(lián)R波電壓降低達50%以上，V5、V6導(dǎo)聯(lián)也降低約0.4mV。II、III、aVF、V3R-V4R，V6-V9導(dǎo)聯(lián)T波由正向轉(zhuǎn)倒置，V6轉(zhuǎn)雙向。III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯Q波，電壓大于1/2R，無明顯粗鈍（還屬于邊界性Q波）。
注意： 急性心肌梗死心電圖，當(dāng)然還包括其它異常心電圖，復(fù)查心電圖除了常規(guī)描述與診斷外，還要與前一次心電圖進行對比。如這份圖診斷：1、竇性心律。2、急性下壁、右室及正后壁心肌梗死。
這份圖與前一次心電圖對比：竇性心律頻率減慢，二度AVB消失，II、III、aVF、V7-V9導(dǎo)聯(lián)T波由正向高達轉(zhuǎn)為倒置，V4-V6導(dǎo)聯(lián)QRS電壓降低、T波由正向轉(zhuǎn)為低平雙向或火倒置，考慮梗死范圍波及到側(cè)壁或梗死周圍心肌缺血？請結(jié)合臨床
圖5-8
急性下壁心電圖演變圖1-5
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2011-9-25 20:38
這是第三天復(fù)查圖。ST段及Q波與第二天相似，但II、III、aVF、V6導(dǎo)QRS電壓稍增高，倒置T波加深頂尖形，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)達冠狀T波標(biāo)準(zhǔn)，V5導(dǎo)T波轉(zhuǎn)倒置，V4導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)低平， III、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波稍加深，II導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小Q波。
圖5-9
急性下壁心電圖演變圖1-6
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2011-9-25 20:38
這是第四天復(fù)查圖。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段進一步回落接近正常，倒置T波變淺，部分改變幅度達0.3mV。II、III、aVF導(dǎo)Q波稍變淺。
注意V4-V6導(dǎo)聯(lián)QRS電壓有回復(fù)原來的高度，倒置的T波也明顯變淺了。
圖5-10
急性下壁心電圖演變圖1-7
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2011-9-25 20:38
第七天復(fù)查圖。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段進一步回落接近正常。倒置T波變淺，改變幅度達0.1-0.2mV。II、aVF導(dǎo)Q波稍變淺。V4-V6導(dǎo)聯(lián)QRS電壓及T波基本回復(fù)正常，所以V5V6導(dǎo)聯(lián)QRS電壓及T波演變還是考慮梗死邊緣缺血所致較好。
這個病例基本符合前邊講的急性心肌梗死心電圖的演變規(guī)律。
圖5-11
急性廣泛前壁心肌梗死心電圖
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2011-9-25 20:38
本圖是男性70歲患者胸悶3小時記錄心電圖。心電表現(xiàn)為：V1-V6及I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型、弓背型、凹面向上抬高0.15-1.540mV，前壁的對應(yīng)面僅III導(dǎo)聯(lián)ST段近水平壓低0.1mV，II、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段無壓低。V1-V3呈典型異常Q波，QV4>QV5>QV6。ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)，T波與ST段呈單向曲線。
這是一份很典型的急性心肌梗死心圖。胸悶已經(jīng)三小時，ST段顯著抬高，還出現(xiàn)了異常Q波。一般變異性心絞痛可以有明顯ST段抬高，但一般不會出現(xiàn)如此明顯的異常Q波。
本圖V1-V3呈典型異常Q波，但V4-V6導(dǎo)聯(lián)雖也有Q波，時間不夠0.04秒，電壓也沒有大于1/4R，不符合異常Q波診斷標(biāo)準(zhǔn)，但QV4>QV5>QV6，出現(xiàn)在心肌梗死時，這種改變，近年來也稱等位性Q波，具有與異常Q波一樣的意義。。
診斷廣泛前壁心肌梗死依據(jù)：V1-V6導(dǎo)聯(lián)都出現(xiàn)損傷型的ST段改變就可以診斷廣泛前壁心肌梗死。
廣泛前壁心肌梗死，同時又I、aVL的損傷型的ST段改變要不要加高側(cè)壁心肌梗死呢？我認為不要！
大家注意看心肌梗死定位診斷就會發(fā)現(xiàn)廣泛前壁心肌梗死的導(dǎo)聯(lián)本身就包括I、aVL。但局限在V2-V5導(dǎo)聯(lián)的不診斷廣泛前壁心肌梗死
心肌梗死時出現(xiàn)梗死改變的導(dǎo)聯(lián)越多，越危險，預(yù)后越差。
至于前壁梗死的血管定位：左室前壁、左室側(cè)壁及室間隔前部是受左冠狀動脈供血的。所以廣泛性前壁心肌梗死時就是左冠狀動脈主干閉塞了。
這里順便講一下，心肌梗死的測量與描述：ST段抬高的形態(tài)描述在基礎(chǔ)部分講了，測量測到哪里？一般是從Q波起點處到J點后0.08秒與ST段交點的水平線（見V3第二個QRS波）。ST段壓低有主張測量到J點后0.08秒，心率快時，我認為測到0.06秒處較好，做運動試驗時ST段壓低以0.08秒處壓低幅度為標(biāo)準(zhǔn)，但很多這里已經(jīng)是T波升支或降支了。所以我主張運動試驗時ST段抬高與壓低都以J點后0.06秒為準(zhǔn)
圖5-12
急性廣泛前壁心肌梗死心電圖復(fù)查圖
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2011-9-25 20:39
這是前面急性廣泛前壁心肌梗死患者溶栓治療后20小時后復(fù)查圖。本圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)的QRS均由QR或qR型轉(zhuǎn)為QS型，各肢導(dǎo)聯(lián)及V5V6的QRS電壓均有不同程度降低。抬高的ST段明顯回落，I、aVL、V6恢復(fù)正常，V2-V5導(dǎo)ST段降復(fù)70%左右，仍呈弓背型抬高0.10-0.30mV。V2-V5、aVL導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)倒置，I導(dǎo)聯(lián)轉(zhuǎn)平坦。
憑這兩份圖不需心肌酶檢查就可以確診心肌梗死，演變很典型了。
這份演變圖V5V6及I、aVL導(dǎo)聯(lián)都無異常Q波，梗死是否意味著范圍縮??？要改為前壁梗死？不要改診斷！
這幾個導(dǎo)聯(lián)的QRS電壓與T波還是發(fā)生了演變的。一般不需要更改。但可以認為梗死的范圍不夠廣泛，側(cè)壁壞死程度輕。
圖5-13
急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死首次圖
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2011-9-25 20:39
本圖II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型抬高0.40-0.65mV，ST段抬高III>II，V7-V9呈斜上型或近水平型抬高0.1-0.15mV，V4R、V5R弓背抬高約0.05-mV 。I、aVL、V1-V5導(dǎo)ST段呈水平型、下斜型或近水平壓低0.15-0.40mV，aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段也壓低了0.1mV。這就是所謂的鏡像關(guān)系的ST-T改變。！
這份圖II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)T波正向，電壓達到0.7-0.9mV。就算是T波高大了！
這份急性下壁（II、III、aVF）、后壁（V7-V9）及右室（V4RV5R）急性心肌梗死也是比較典型的。僅V4R的ST段改變不夠明顯，但也符合了診斷。
一般認為急性下壁梗死時STIII抬高大于STII時就要考慮合并右室梗死，右室梗死的ST段改變主要是V4R為主，其ST段抬高大于0.05mV就可以診斷了。目前認為急性下壁伴右胸V3R-V5R導(dǎo)聯(lián) ST段抬高，V1-V3及aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，血管定位是右冠狀動脈閉塞。
以前有學(xué)者認為：下壁、正后壁及后側(cè)壁同時出現(xiàn)梗死可以診斷廣泛后壁或廣泛下壁梗死，但近十多年來好像再沒有看到這樣的診斷。所以還是逐一診斷算了。
這些部位主要受右冠狀動脈供血，個別左冠狀動脈優(yōu)勢者，左回旋支可以與右冠狀動脈共同支配左側(cè)壁、正后壁及下壁。所以在急性廣泛前壁梗死時部分人同時有下壁導(dǎo)聯(lián)梗死改變，一般下壁較輕。
圖5-14
急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死第四天復(fù)查圖
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2011-9-25 20:39
這個圖中間部分V3R-V5R、V7-V9是貼上去的！
急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死第四天復(fù)查圖：與首日圖對比，本圖II、III、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)的QRS電壓較前明顯降低，降幅達0.2-1.0mV，以II、aVF、V6最明顯。所有抬高或壓低的ST段均回到了基線，II、III、AVF、 V7-V9、V4R、V5R、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波由正向轉(zhuǎn)為倒置，V1-V4導(dǎo)聯(lián)的T波由雙向轉(zhuǎn)為正向。III、aVF、V7、V9導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明確的異常Q波。
從上述描述轉(zhuǎn)復(fù)圖的特征，可以看到該患者的心肌梗死心電圖的演變也是很典型的。（趙-1-07225-男60歲-急性下壁、后壁心梗、前壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低）
圖5-15
急性高側(cè)壁心肌梗死-1
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2011-9-25 20:39
這是患者胸痛2小時門診首次心電圖。該圖表現(xiàn)為：I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段呈斜上型或近水平型抬高0.05-0.1mV，伴T波倒置，其它導(dǎo)聯(lián)除輕度順鐘向轉(zhuǎn)位，V6導(dǎo)聯(lián)QRS電壓較低外，無明顯異常。加做上一肋間胸導(dǎo)聯(lián)心電圖則見V1-V4呈QS型，V5、V6呈qrS型，ST段也成斜上型抬高0.075-0.1mV。即Q波區(qū)出現(xiàn)在I、aVL及上一肋間V1-V4導(dǎo)聯(lián)以上區(qū)域。符合高側(cè)壁心肌梗死的心電圖特征。
單純高側(cè)壁心肌梗死很少見?？紤]單純高側(cè)壁心肌梗死需要加做上一肋間V4-V6導(dǎo)聯(lián)心電圖進一步證實，往往出現(xiàn)比較典型的異常Q波等心電圖改變。這份圖上1肋間V4-V6導(dǎo)聯(lián)雖然ST段改變不典型，但已經(jīng)形成了異常Q波有利診斷。
圖5-16
急性高側(cè)壁心肌梗死-2---1小時復(fù)查復(fù)查圖
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2011-9-25 20:39
此圖常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)始終無演變
圖5-17
急性高側(cè)壁心肌梗死-3---3小時復(fù)查復(fù)查圖
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2011-9-25 20:39
該3小時后復(fù)查圖肢導(dǎo)聯(lián)是無明顯演變，但常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)順鐘轉(zhuǎn)位加重，V1-V4導(dǎo)聯(lián)的R波丟失了，特別V1V2導(dǎo)聯(lián)由rS型轉(zhuǎn)為QS型。也說明該患者梗死范圍在擴大，不再局限在高側(cè)壁了。左冠狀動脈間隔支、回旋支都閉塞了？心肌酶改變：CK984；CKMB42；肌鈣蛋白+。
很可惜，這個患者后面轉(zhuǎn)院了，沒有取得完整演變過程系列圖。臨床有胸痛癥狀+心肌酶改變+心電圖演變都符合心肌梗死。一般在3小時及3小時內(nèi)心電圖出現(xiàn)明顯演變的都要考慮急性梗死。
圖5-18
無Q波的急性下后壁心肌梗死偽正?；瘓D-1
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2011-9-25 20:39
這是急診首次心電圖，心電圖完全符合急性下壁心肌梗死的特征性改變。
（于-1-07988-男74歲-急性下、后壁心肌梗死圖）
圖5-19
無Q波的急性下后壁心肌梗死偽正常化圖-2
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2011-9-25 20:40
這是半小時后復(fù)查的心電圖。下壁導(dǎo)聯(lián)顯著抬高的ST段明顯回落，幾乎接近正常，僅對應(yīng)面I、aVL，特別是V4-V5導(dǎo)聯(lián)ST段仍呈近水平型、水平型或下斜型壓低0.05mV-0.25mV,伴T波倒置或低平。
圖5-20
無Q波的急性下后壁心肌梗死偽正常化圖-3
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2011-9-25 20:40
這是急診心電圖后7小時記錄的心電圖。該圖 I、III、aVL、V4-V9導(dǎo)聯(lián)ST段平直延長約0.20-0.24秒，伴T波小、窄，兩肢對稱（缺血性T波），余無其它明顯異常。如果這是首次圖就不好診斷急性心肌梗死了。
這份圖多數(shù)T波正向，時限小、窄，兩肢對稱，屬于也是缺血性T波。
沒有一系列圖看，單這份圖不好診斷急性心肌梗死了！
圖5-21
無Q波的急性下后壁心肌梗死偽正常化圖-4
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2011-9-25 20:51
這是第3天復(fù)查的心電圖。該圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波由正向轉(zhuǎn)為倒置。對應(yīng)面V2-V5導(dǎo)聯(lián)的T波變得高尖。
這份圖臨床癥狀符合、心肌酶支持，心電圖雖然不出現(xiàn)異常Q波，但也有演變過程，符合無Q波性急性心肌梗死及偽正?；碾妶D改變。
圖5-22
急性間壁、前壁心肌梗死偽正?；?1
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2011-9-25 20:51
這是另一例有Q波的急性心肌梗死偽正常化心電圖（圖上有時間與誘發(fā)原因）?；颊哂谀衬?月17日7時32分。運動后服花粉口服液，出現(xiàn)胸悶不適、氣喘癥狀半小時記錄心電圖，胸導(dǎo)聯(lián)ST段成凹面向上抬高0.15-1.2mV，T波正向，同時伴下壁導(dǎo)聯(lián)ST段近水平型或弓背向上壓低0.1-0.15mV?？紤]急性前間壁、前壁心肌梗死收入住院。
圖5-23
急性間壁、前壁心肌梗死偽正?；?計劃溶栓前復(fù)查圖-2
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2011-9-25 20:51
這是約1小時后，即5月17日8時26份，計劃做溶栓治療前復(fù)查的心電圖。該圖僅V3-V5的ST段呈凹面上抬0.05-0.2mV，似乎看到J波，與早期復(fù)極綜合征，難以分辨。注意看II、aVF導(dǎo)聯(lián)R波起始處明顯鈍挫，屬于等位性Q波范疇。臨床認為不是梗死，是不典型的變異型心絞痛可能，放棄溶栓治療計劃。
圖5-24
急性間壁、前壁心肌梗死偽正常化-計劃溶栓前復(fù)查圖-3
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2011-9-25 20:51
這是又過了要近8小時，臨床才想起要復(fù)查的心電圖。即5月17日15時13份，V1-V4導(dǎo)聯(lián)的QRS由rS或Rs型轉(zhuǎn)為QS型，V5導(dǎo)聯(lián)QRS電壓顯著降低，V6及肢導(dǎo)聯(lián)的QRS電壓也有所降低，特別I、aVLQRS電壓降低較明顯。II、aVF導(dǎo)聯(lián)R波起始處鈍挫，呈等位性Q波。符合急性廣泛性前壁心肌梗死的心電圖演變。阻塞血管除了左冠脈前降支外，考慮左回旋支也受累，使下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)等位性Q波。（考慮左冠優(yōu)勢者）
如果這個患者遲1小時就診，第一份圖沒有記錄到，又不注意復(fù)查心電圖，加上這個病人癥狀不典型，是以胸悶、氣喘就診，就會造成漏診。1小時內(nèi)ST段恢復(fù)改變這么明顯，真的會考慮是變異性心絞痛！不診斷急性心肌梗死。
對這樣的患者應(yīng)該在第二次圖后1-2小時再復(fù)查一次圖，這時會有較明顯演變了。這時再做溶栓治療，還沒有超過6小時，還是適應(yīng)征。
所以不是所有的梗死心電圖都隔3-4小時記錄一次心電圖，需要溶栓治療的患者，遇到心電圖正常化這種情況，隔1-2小時再在復(fù)查一次心電圖是必須的。
圖5-25
合并完全右、室速、房撲的下壁心肌梗死-1
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2011-9-25 20:51
本圖為70歲男性患者胸痛2小時入院記錄的心電圖。2006年11月1日1：20分圖。既往有高血壓病史，心電圖表現(xiàn)完全右、房早三聯(lián)律，I、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平型或下斜型壓低0.05-0.30mV，伴T低平或倒置改變?？床怀鲇行募」Ｋ赖湫捅憩F(xiàn)。（2-01445-男70歲）
這里的房早三聯(lián)律很特殊，部分落在T波降支根部的竇性P波不下傳，而房早卻下傳。下傳的P-R大于0.20秒。即存在一度AVB（絕對不應(yīng)期也延長？）。
附加圖4-2、合并房撲及完全右演變不典型的下壁心肌梗死出現(xiàn)室速：
圖5-26
合并完全右、室速、房撲的下壁心肌梗死-2
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2011-9-25 20:52
本圖是在首次圖后2小時10分鐘記錄的心電圖，出現(xiàn)左束支型室速（右室源）。
大家看看，這份圖診斷室速還有疑問嗎？
該圖心室率170多次/分，R-R整齊，QRS時限要140ms，呈左束支阻滯圖形，V1有大于30ms的r波，呈RS型的RS時間大于Brugada四步法要求的60 ms。V5導(dǎo)聯(lián)RS時間達到100ms.按Brugad四步法符合室速!
其次，正常下傳的是完全右圖形，寬QRS心動過速時QRS呈完全左圖形，這也是排除室上速伴束支阻滯與差傳的依據(jù)！如果是交界速應(yīng)該還是呈完全右圖。
圖5-27
合并完全右、室速、房撲的下壁心肌梗死-3
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2011-9-25 20:52
這也與前面兩份圖同一個人的第三次圖，間隔首次圖8個小時26分鐘。即室速電除顫后轉(zhuǎn)復(fù)圖。該圖表現(xiàn)為房撲！2“1～4：1下傳，又出現(xiàn)原來的右束支阻滯圖形了，而且下壁導(dǎo)聯(lián)R波消失呈QS或Qr型，伴T波倒置。需要考慮下壁心肌梗死可能。
從呈左束支型寬QRS心動過速，轉(zhuǎn)復(fù)后轉(zhuǎn)為右束支阻滯圖形這點就可以診斷寬QRS的心動過速是室速！
原來入院第一次心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)QRS是正常的！呈qR型，q波還在正常范圍，現(xiàn)在Q波明顯加深了！Q/R>1了，時限也達到0.03-0.04s。符合異常Q波診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要考慮心肌梗死，結(jié)合心肌酶學(xué)明顯異常（CK5820u，CKMB210u，LDH1140u，HBDH1292u，肌鈣蛋白+），診斷急性下壁心肌梗死。
如果沒有第一次心電圖，室速后轉(zhuǎn)到房撲，又沒有ST段抬高，很容易懷疑陳舊性下壁心肌梗死而不做心肌酶學(xué)檢查，就會造成漏診。
這份圖ST段沒有出現(xiàn)明顯抬高，主要是首次圖不考慮心肌梗死，2小時之后又發(fā)生室性心動過速，臨床忽略了心肌梗死的診斷，過了8小時多才復(fù)查心電圖，部分患者經(jīng)過這么長時間ST段已經(jīng)恢復(fù)正常了。
有人考慮電除顫損害心肌！我認為電除顫如果損害心肌的話，應(yīng)該是前、側(cè)壁損傷明顯才對，因為除顫直接電擊部位是前壁或側(cè)壁。其次，一般電除顫造成的心肌損害心肌酶升高不是很明顯。所以下壁導(dǎo)聯(lián)在這時候出現(xiàn)異常Q波，加上心肌酶顯著升高，需要考慮急性心肌梗死！
圖5-28
合并完全右、室速、房撲的下壁心肌梗死-4
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2011-9-25 20:52
本圖是入院后第9天復(fù)查的心電圖。此圖心率110次/分，頻發(fā)房性早搏，QRS仍為完全性右束支阻滯形，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS均呈Qr型，Q波寬鈍，時限0.04-0.05秒，T波倒置，符合下壁心肌梗死的心電圖演變。
前面均沒有記錄V3R-V5R及V7-V9導(dǎo)聯(lián)，這時候記錄，V7-V9導(dǎo)聯(lián)QRS電壓很低，且符合異常Q波標(biāo)準(zhǔn)，V6乃是Rs型，RV6>50%RV7，屬于R波丟失，可以考慮合并正后壁心肌梗死，但是否合并右室心肌梗死不好確定。
圖5-29
陳舊性下壁+急性前間壁、前壁心肌梗死合并右束支阻滯圖
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2011-9-25 20:52
此為57歲男性患者胸痛數(shù)小時就診做的心電圖。患者原有陳舊性下壁梗死。該心電圖表現(xiàn)為完全性右束支阻滯圖形，順鐘向轉(zhuǎn)位，V2-V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯ST段上斜抬高0.3～0.5mV，其中V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈qR或Qr型，V4呈QS型，V5V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型，r電壓在0.2mV以內(nèi)，實際也屬于R波丟失。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)也表現(xiàn)為R波丟失，其中II導(dǎo)聯(lián)r電壓減低到0.05mV以內(nèi)，也可稱胚芽樣r波。III、aVF導(dǎo)聯(lián)r≤0.1mV。
原來有陳舊性下壁心肌梗死，現(xiàn)在胸痛后出現(xiàn)前壁ST段改變與異常Q波，就夠條件診斷復(fù)發(fā)性心肌梗死。只是部位不是原來的下壁而已！
這份圖也是在完全右情況下V1-V4出現(xiàn)異常Q波是絕對不正常的！
2、超急性心肌梗死問題
在你們的各種三基或規(guī)范化培訓(xùn)的考試復(fù)習(xí)資料中都提到T波高聳是診斷超急性心肌梗死的正確答案。這是是不全面的。
一般心肌梗死超急性期定義是：心肌梗死超急性期又稱“心肌梗死超急時相”，此期內(nèi)心肌已經(jīng)遭受到嚴重的缺血性損傷，但尚未發(fā)生壞死，約在心肌梗死后數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)呈現(xiàn)下列心電圖改變：ST段損傷性升高，T波高聳，出現(xiàn)急性損傷阻滯圖形，即QRS波群增寬、室壁激動時間延長，還易發(fā)生心律失常。超急性心肌梗死的概念的提出，有利于早期干預(yù)—經(jīng)皮下冠狀動脈擴張術(shù)，安裝支架及溶栓治療等措施實施，有利于堵塞血管再通。
雖然ST段抬高型急性心肌梗死T波改變出現(xiàn)時間最早，但抬高到一定程度ST段抬高也同時出現(xiàn)，開始T波增高不是很明顯時，很難確定是超急性心肌梗死，達到T波高聳時，ST段也上來了，所以單以T波高聳是診斷超急性心肌梗死是不全面的，或者是不夠準(zhǔn)確的。不知道大家看到單獨以T波高聳為表現(xiàn)的超急性期的心肌梗死沒有，反正我沒有診斷過。
其次按時間算，數(shù)小時也是不準(zhǔn)確的概念，很多胸痛3小時以內(nèi)的患者記錄得的心電圖往往有異常Q波了，算不算超急性心肌梗死？
目前的觀點認為：持續(xù)胸痛20分鐘（含硝酸甘油不能緩解），有相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV）高度提示急性心肌梗死，是進行早期再灌注治療的重要依據(jù)或進行早期干預(yù)的指征。這樣的話，有沒有必要定一個超急性心肌梗死心電圖改變的標(biāo)準(zhǔn)了值得考慮。
其實持續(xù)胸痛20分鐘伴有典型的ST段抬高時，雖然絕大部分是急性心肌梗死，但還是有部分屬于變異性心絞痛，甚至是冠狀動脈口附近主動脈炎造成冠狀動脈血管痙攣所致。所以，我以為還是以同時出現(xiàn)心肌酶升高，特別是肌鈣蛋白陽性作為必要的指征較好！
我們看看下面的圖例。
圖5-30
超急性心肌梗死心電圖1
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2011-9-25 20:52
本患者的申請單寫著胸骨后疼痛7小時，事實持續(xù)胸痛僅半小時，這是門診記錄的心電圖。該圖在V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段呈顯著的上斜型抬高1.4～1.7mV，V1V6也分別抬高0.3～0.15mV，III、aVF導(dǎo)聯(lián)下斜型壓低0.15mV，呈鏡像關(guān)系。
這份圖有明顯ST段上斜抬高與T波高聳（看上面數(shù)字），兩點都符合了。
應(yīng)該考慮符合超急性心肌梗死，進行酶學(xué)檢查并上心電監(jiān)護觀察心電圖演變。
象下面這個圖算不算？
圖5-31
超急性心肌梗死心電圖2
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2011-9-25 20:53
這是男性33歲患者胸痛3小時記錄的心電圖。心電圖出現(xiàn)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈凹面向上或上斜型抬高0.7-1.0mV，I、aVL、V1-V5呈水平型至下斜型壓低0.2-0.65mV(鏡像現(xiàn)象)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波高大，電壓達0.8-1.2mV，未出現(xiàn)壞死性Q波。本圖特點：下壁導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，并有對應(yīng)面V1-V4、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低。其后心電圖演變也符合心肌梗死。
按照超急性心肌梗死的概念，應(yīng)該符合了。一是時間，二是ST段抬高和T波高聳，無異常Q波。
3、陳舊性心肌梗死的診斷
陳舊性心肌梗死的心電圖診斷比急性心肌梗死難，除由急性心肌梗死轉(zhuǎn)過來有病歷依據(jù)的可靠外，其它就不大不可靠了，也缺乏可靠的評判標(biāo)準(zhǔn)。
以前認為一般心肌梗死6個月以后，病情穩(wěn)定，稱陳舊性心肌梗死。
目前好像時間問題比較亂，有的急性梗死后一個月，臨床癥狀基本消失，心電圖不再演變就診斷陳舊性心肌梗死了。
以前還把梗死后3-6個月稱亞急性心肌梗死，目前少用了。
有的把梗死后心電圖不再演變，時間有在3個月內(nèi)稱為近期急性心肌梗死。我愛用這個診斷。
大多數(shù)陳舊性心肌梗死已經(jīng)無明顯ST段抬高，只留下異常Q波和或T波改變。部分由于梗死范圍小，瘢痕收縮，或梗死區(qū)呈網(wǎng)狀、片狀而沵慢性分布，使心肌所產(chǎn)生的異常向量互相抵消，而不出現(xiàn)異常Q波，甚至是基本正常心電圖。
在聊天時常有網(wǎng)友問明確心肌梗死后，心電圖恢復(fù)正常，還下不下心肌梗死的心電圖診斷？我以為，只要心電圖是正常的，就下心電圖正常的診斷，別再下什么梗死診斷。
一些自訴有過心肌梗死，又沒有病歷依據(jù)的病史并不一定可靠！相反一些沒有病史，既往身體健康者可能有過心肌梗死。
有病理資料表明，老年人心肌梗死很不典型，約有50%尸體病理檢查有心肌梗死表現(xiàn)，生前都沒有下過心肌梗死的診斷。
有時也可能正常變異情況誤診為陳舊性心肌梗死，如V1V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型者，部分屬于正常變異，心室除極向量明顯偏向左前的緣故。這點我們已經(jīng)舉例講過。
陳舊性心肌梗死心電圖的主要診斷依據(jù)：
1）既往有過急性心肌梗死病史?，F(xiàn)在有異常Q、或邊界性Q波或等位性Q波，多數(shù)同時有T波改變-----T波低平、倒置。
2）無明確既往史，但能定位的異常Q波、或邊界性Q波或等位性Q波，能排除心肌病、預(yù)激、心臟肥大伴并形態(tài)明顯畸形及正常變異等情況。
除了既往有過急性心肌梗死病史這點外，關(guān)鍵的是能排除心肌病、預(yù)激、心臟肥大伴形態(tài)明顯畸形及正常變異等情況。
這對于心電圖醫(yī)生來說是個難題！
圖5-32
陳舊性前壁間壁心肌梗死
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2011-9-25 20:53
男59歲，五年前因急性前壁、間壁心肌梗死曾住院治療過。近期因反復(fù)胸悶不適住院。心電圖顯示：V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST-段下斜壓低0.05～0.1mV、I、aVL、V1-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V1V2異常Q，其中V2導(dǎo)聯(lián)符合胚芽樣Q波，V3-V6導(dǎo)聯(lián)呈RS或Rs型。V1-V6導(dǎo)聯(lián)均T波倒置，其中V2-V5導(dǎo)聯(lián)倒置T深達0.5-0.8mV，兩支對稱，頂較尖。
如果V2不是胚芽樣Q波，是rS，也屬于R波丟失---相鄰導(dǎo)聯(lián)R電壓相差50%以上。
這個圖有明確急性心肌梗死病史！出現(xiàn)如此異常，診斷陳舊性前間壁、前壁心肌梗死應(yīng)該是合理的！
圖5-33
陳舊性前壁下壁心肌梗死
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2011-9-25 20:53
本圖是男性74歲心肌梗死患者常規(guī)復(fù)查的心電圖。三年前患急性前壁下壁心肌梗死。本圖II、III、aVF、V2-V8異常Q波，肢導(dǎo)聯(lián)及V5-V9導(dǎo)聯(lián)T波低平。
象這樣的圖診斷陳舊性心肌梗死應(yīng)該是沒有疑問的！
圖5-34
陳舊性廣泛前壁、下壁心肌梗死伴室壁瘤形成心電圖
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2011-9-25 20:53
本圖為女性80歲患者心電圖。七年前下壁梗死，五年前廣泛前壁確診前急性梗死。心電圖表現(xiàn)為肢導(dǎo)聯(lián)低電壓，V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段上斜抬高0.2～0.4mV，II、III、aVF、V1-V6導(dǎo)聯(lián)異常Q波。
該患者廣泛前壁心肌梗死已經(jīng)五年還有ST段抬高，必須考慮有室壁瘤！
心肌梗死多年還有ST段抬高，必須考慮有室壁瘤！
超聲資料：主動脈內(nèi)徑尚正常,前后壁回聲增粗增強,主波搏幅低平,重搏波消失,主動脈活動僵硬,肺動脈增寬。左房左室增大,前壁、前間壁及下壁局部室壁變薄，最薄處厚約0.5cm，回聲增強,呈條索狀強回聲,室壁運動明顯減弱，前壁運動幅度為0.3cm，左室心尖部向外膨出，運動不協(xié)調(diào),呈矛盾運動。
意見：符合冠心病超聲改變，考慮室壁瘤形成。
二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣反流（中度），肺動脈瓣反流（輕度）。
左心功能測值低下。（陳-1-09172-女80歲-陳舊性心肌梗死文件）
圖5-35
陳舊性下壁及前壁心肌梗ST段持續(xù)性抬高多年心電圖
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2011-9-25 20:53
本圖患者男性80歲，五年前分別患過急性下壁與前壁心肌梗死。
此圖診斷陳舊性心肌梗死較容易，因為異常Q波明顯。該患者多次心電圖
V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.30mv，伴部分T波異常，是否合并室壁瘤？從心電圖來說不好確定。
經(jīng)彩色超聲檢查沒有合并室壁瘤，超聲資料：左房左室及右房擴大。主動脈瓣回聲增粗增強，無冠瓣及右冠瓣厚約0.4*0.4cm，關(guān)閉有間隙。室間隔與左室后壁向心性肥厚,左室前壁，后壁，下壁、側(cè)壁運動幅度分別為0.6cm、0.7cm、1.0cm、1.1cm，心包腔內(nèi)心尖四腔心切面，左室側(cè)壁見厚1.1cm液性暗區(qū)。左心功能測值正常。
（015502-方-男-80歲-異常Q波五年）
圖5-36
陳舊性前壁心肌梗死伴左束支阻滯及室壁瘤形成心電圖
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2011-9-25 20:53
這份圖左束支阻滯心電圖特征很典型。在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯情況下，無異常Q波，憑什么診斷陳舊性前壁心肌梗死與室壁瘤形成？
考慮陳舊性前壁心肌梗死的依據(jù)只有胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失：RV1>RV2>RV3<50%RV4<50%RV5。
正常左束支阻滯V1-V3導(dǎo)聯(lián)斜上型抬高可以達到0.5mV左右，一般<0.7mV意義不太大。這里V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段斜上型抬高達到0.5-0.8mV。是否有室壁瘤形成就得靠超聲診斷。
超聲波描述：左房左室擴大,左室心尖部及室間隔略向右膨出,室壁薄,心尖部厚約0.66cm，回聲強,呈矛盾運動。左室運動不協(xié)調(diào),室間隔下段運動幅度0.38cm，左室后壁運動幅度0.44cm，運動減弱,心臟各結(jié)構(gòu)連續(xù)完整。右室側(cè)壁液性暗區(qū)0.7cm。
什么情況下考慮室壁瘤？一般急性心肌梗死發(fā)病后3個月以上還有ST段抬高，就要考慮有室壁瘤，不能只考慮陳舊性心肌梗死了! 但ST段抬高多少才考慮？我以為，無法確定一個標(biāo)準(zhǔn)。部分室壁瘤可以無ST段明顯改變，特別室間隔的室壁瘤，伴左束支阻滯的前間壁心肌梗死患者的室壁瘤。
所以必須強調(diào)，確診陳舊性心肌梗死合并室壁瘤需要彩色超聲協(xié)助診斷，不能憑圖片就肯定診斷！
（尹-1-11382-女84歲-冠心心梗、室壁瘤形成無ST段抬高）
前面已經(jīng)講過，不是所有的急性心肌梗死心電圖都很典型！有的是以ST段壓低為主要表現(xiàn)，有的單純以T波演變?yōu)樘卣鳎∮械男碾妶D幾乎正常，僅表現(xiàn)電軸與QRS電壓改變。不典型的心肌梗死，臨床上還不是罕見。有學(xué)者認為達到10%左右。要提高警惕！
4、不典型心肌梗死
不典型心肌梗死?？梢砸娪谙率鋈N情況：臨床癥狀不典型、心肌酶學(xué)不典型與心電圖表現(xiàn)不典型。
臨床癥狀不典型最容易造成漏診與誤診，因為根本沒有想到做心電圖與查心肌酶；單獨心肌酶學(xué)不典型，對有經(jīng)驗的醫(yī)生來說，一般不會造成誤診，因為可以從臨床表現(xiàn)欲心電圖演變確診；而心電圖不典型也容易造成誤診與漏診，值得大家重視。
圖5-37
不典型性急性下壁心肌梗死心電圖
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2011-9-25 20:56
本圖為男42歲，胸痛1小時記錄圖。此患者心電圖除TV1>TV6外無明顯異常。因胸痛未緩解收入院觀察。此后全部心電圖僅以QRS電壓、電軸及T波改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。
V2V3導(dǎo)聯(lián)算T波高聳嗎？電壓矮了，至少大過1.5mV較好。
圖5-38
不典型性急性下壁心肌梗死心電圖---第二天復(fù)查圖-2
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2011-9-25 20:57
第二天復(fù)查圖。此圖與首次圖對比肢導(dǎo)聯(lián)QRS電壓發(fā)生改變。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)R波降低0.3-0.5mV，額面電軸由正60°轉(zhuǎn)為+30 °
，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波均加深0.05mV，aVF導(dǎo)聯(lián)Q波電壓已經(jīng)大于1/3R.；此外，各導(dǎo)聯(lián)T波電壓也相應(yīng)降低，其中III導(dǎo)聯(lián)T波由正向轉(zhuǎn)為雙向。
由于圖形不典型，當(dāng)天臨床沒有復(fù)查心電圖！估計復(fù)查也沒有問題！
好在臨床查了心肌酶否則這例就漏診斷了！這個患者的心肌酶明顯異常：LDH345u
CK2070u
CKMB78.2
肌鈣蛋白+。符合急性心肌梗死的酶學(xué)改變。
這次圖是有點改變！但仍不典型！沒有經(jīng)驗的就放過了！下個心電圖大致正常就算了，也不做描述與對比。
其實II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)R波降低0.3-0.5mV，額面電軸由正60°轉(zhuǎn)為+30 ° ，Q波加深0.05mV，各導(dǎo)聯(lián)T波電壓也響應(yīng)降低，其中III導(dǎo)聯(lián)由正向轉(zhuǎn)為雙向，已經(jīng)算是演變了。不是心肌梗死是不會出現(xiàn)這樣多的改變！
圖5-39
不典型性急性下壁心肌梗死心電圖---第二天下午復(fù)查圖-3
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2011-9-25 20:57
第二天下午復(fù)查圖。與上午對比II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波稍加深，R波稍降低，III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)倒置，II導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)為低平，V5V6導(dǎo)聯(lián)的T波也降低0.1mV以上。
這就是演變！不典型的心肌梗死有這樣的演變，應(yīng)該要懷疑梗死！如前面沒有查心肌酶的話，現(xiàn)在再查還可以！
圖5-40
不典型性急性下壁心肌梗死心電圖---第三天下午復(fù)查圖-4
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2011-9-25 20:57
這是第三天下午復(fù)查圖。II、III、aVF導(dǎo)R波電壓升高與首次圖相似，III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深，II導(dǎo)聯(lián)T波由低平轉(zhuǎn)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)T波由倒置轉(zhuǎn)低平，V6導(dǎo)聯(lián)T波由正向轉(zhuǎn)低平，Q波改變不明顯。
圖5-41
不典型性急性下壁心肌梗死心電圖---第十三天下午復(fù)查圖-5
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2011-9-25 20:57
急性下壁心肌梗死第十三天復(fù)查圖。此圖與第三天對比III導(dǎo)聯(lián)R波完全丟失，III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置T波稍加深，其中III導(dǎo)聯(lián)倒置T波深達0.6mV，頂變更尖型，符合冠狀T波了。aVR導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)為倒置，V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波由低平轉(zhuǎn)為正向。此時，V5V6導(dǎo)聯(lián)QRS電壓及T波演變恢復(fù)正常，說明原來的改變屬梗死邊緣缺血所致。
像這樣的心電圖，第一天心電圖正常，很多沒有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生根本就不復(fù)查心電圖，連心肌酶也不查，這樣就會漏診！
不典型心肌梗死的心電圖改變由各種各樣。有單純ST段壓低的，有無Q波性僅以R波丟失的，有為正?；?，也有像這例那樣以電軸改變、T波演變?yōu)橹鞯摹：芏嗖±谇懊嬷v急性心肌梗死時已經(jīng)舉例過了，所以這里就不在詳細介紹了。
5、有關(guān)心肌梗死的一些問題
看了這么多圖，并結(jié)合圖片介紹了一些相關(guān)理論性的東西，這樣可以加深大家對心肌梗死心電圖的認識。大家應(yīng)該可以理解了！
下面再談?wù)勄懊鏇]有認真講到的有關(guān)心肌梗死的幾個問題。
1）、急性心肌梗死診斷值得注意幾個問題：
①癥狀不典型，無胸痛、無癥狀，或不以胸痛為主要表現(xiàn)：如前面講了2例急性間壁、前壁心肌梗死偽正常化。部分表現(xiàn)上腹部疼痛、牙槽骨疼痛等。個別腦血管意外失語患者突然表現(xiàn)煩躁不安，大汗淋漓得注意檢查心電圖，而且不能僅檢查一次。
②心肌酶表現(xiàn)不典型。據(jù)報道約有3%是不典型的，部分酶學(xué)改變出現(xiàn)較遲，到第二天才明顯，所以癥狀與心電圖表現(xiàn)比較典型者檢查心肌酶一定不能僅檢查一次，要連續(xù)查三天，這是防止漏診的辦法之一。
③心電圖不典型。a)時間不典型，來得早，心電圖還沒有出現(xiàn)明顯損害性ST段改變，并要特別警惕偽正常化的情況。
b)部位不典型。不是常見的前壁與下壁，特別正后壁梗死容易漏診?；蛘叻秶〉墓Ｋ?、對應(yīng)部位的多發(fā)性梗死向量互相抵消。
這個就是病理上的問題了。如前面講到尸檢發(fā)現(xiàn)有50%老年性患者有心肌梗死的病理性改變，但生前心電圖卻沒有診斷過心肌梗死的情況，部分就是心電圖不典型的原因。
c)無Q型或不以ST段抬高為主要表現(xiàn)的梗死。
d)其它心律失常掩蓋心肌梗死。如完全左、預(yù)激及其它心律失常等掩蓋。也會有非梗死誤診為梗死等等。
2)、急性心肌梗死分期：
以前把心肌梗死分成三期：急性期（一般1個月內(nèi)，心電圖還在演變）、亞急性期（又叫恢復(fù)期，約1-6個月心電圖已經(jīng)不再演變）及陳舊期（一般六個月以上）。
近年來，有學(xué)者根據(jù)梗死的病理改變一般把心肌梗死分成：初始超急性期，充分發(fā)展期及慢性期。
我認為以前的分法還是合理的！
有學(xué)者把所謂超急性心肌梗死分成三點：
①急性損傷阻滯。其特點是急性損傷的心肌除極延緩，使向著梗死區(qū)的R波升支緩慢，出現(xiàn)象類本位曲線（VAT室壁激動時間）時間增加≥0.45s，QRS寬，常有QRS振幅增加，還沒有形成異常Q波。
②面向梗死面的ST段呈上斜型抬高。
③T波高聳。
但能記錄到此期的心肌梗死并不容易，而此期時間有多長，很難說清楚，常常胸痛半小時至1小時來到的患者，心電圖已經(jīng)有典型的Q波了。而有些長達6、7小時ST-T還沒有演變樣，更無異常Q波。這里面還有對胸痛的描述，何時算梗死開始的問題，本來是心絞痛，反復(fù)發(fā)作，中間有間歇，你當(dāng)成持續(xù)疼痛來描述就不準(zhǔn)了。
郭繼鴻教授文：還有一些心血管醫(yī)生根據(jù)心電圖表現(xiàn)將急性心肌梗死分為超急性期、進展期(急性早期、ST段改變期)和確定期(Q波形成期)3個亞期。
由于急性心肌梗死時壞死性Q波出現(xiàn)比較晚(平均需要9h)，新分型將急性心肌梗死的診斷從確定期提前到進展期，有利于早期干預(yù)，顯著減少心肌梗死面積，即把急性心肌梗死診斷從“進展期”提早到“超急性期”，這就需要尋找敏感性和特異性更強的心電學(xué)指標(biāo)，而缺血性J波就是近年來脫穎而出的一個新指標(biāo)。
所謂缺血性J波是指發(fā)生嚴重的急性心肌缺血如急性心肌梗死、冠狀動脈痙攣、冠脈介人手術(shù)等時心電圖出現(xiàn)明顯J波，出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與急性缺血發(fā)生的部位密切相關(guān)。
缺血性J波與Brugada綜合征的J波形成機制幾乎相同，只是前者是心肌急性缺血引起心室外膜心肌細胞的Ito 電流增加，并與心內(nèi)膜心肌細胞出現(xiàn)1相和2相復(fù)極電位差而形成。
由此可見：缺血性J波提示心肌出現(xiàn)明顯而嚴重的復(fù)極離散度，從而出現(xiàn)臨床心電極不穩(wěn)定的情況而易發(fā)生惡性室性心律失常。
因此，急性心肌梗死患者心電圖新出現(xiàn)缺血性J波高度提示發(fā)生了嚴重心肌缺血，心電極不穩(wěn)定，應(yīng)緊急采取措施預(yù)防惡性事件發(fā)生。部分急性心肌缺血患者初期僅出現(xiàn)缺血性J波，數(shù)小時后才出現(xiàn)典型心肌梗死的其他心電圖表現(xiàn)。
話又說回來，有幾個急性心肌梗死病人在正式出現(xiàn)心肌梗死圖形前先有缺血性J波？它與早期復(fù)極綜合征有什么差別？還值得研究。
從向量圖的角度看所謂的缺血型J波實際就是早期復(fù)極綜合征的J波一樣的波，形成機理也應(yīng)該是一致的。需要大家在實際臨床工作中去總結(jié)。
我已經(jīng)不搞臨床了，就無能為力了，所以不能按照新的觀點給大家舉例說明，大家還是去看看郭教授相關(guān)教案。
3)、急性心肌梗死的定位診斷：
急性心肌梗死的定位診斷基本上沒有新的東西，各種書本上的描述基本上一致。
1）前間壁梗死：V1-V3
2）前壁梗死：V3、V4為主，還包括V2、V5
3）廣泛前壁梗死：V1-V6,還包括I、aVL。
4）高側(cè)壁梗死：I、aVL+上1肋間V4-V6
5）下壁梗死：II、III、aVF。
6）正后壁梗死：V7-V9。
7）右室梗死：V3R-V5R.
8）前側(cè)壁梗死：V5、V6+ I、aVL。
9）心尖部梗死：I、II、V5、V6。
4)
急性心肌梗死的分型
以前一般把心肌梗死的演變過程都描述成：最先出現(xiàn)的心肌梗死表現(xiàn)為梗死面明顯ST段抬高，部分伴對應(yīng)面或鏡像關(guān)系的ST段壓低伴高大T波，接著就是ST段逐漸回落，T波逐漸降低轉(zhuǎn)倒置，同時出現(xiàn)Q波并逐漸加深，然后倒置T波逐漸加深再逐漸變得淺一些，異常Q波也可以加深變寬后逐漸變淺一些，多數(shù)異常Q波可以長期存留，個別可以完全消失。因而一度將心肌梗死的心電圖分類分為有Q波心肌梗死或無Q波心肌梗死或透壁、非透壁及心內(nèi)膜下心肌梗死等概念。
近年來，根據(jù)ST段抬高與非ST段抬高，血栓成分預(yù)后不同，又再把急性心肌梗死分為ST段抬高型與非ST段抬高型。
非ST段抬高型心肌梗死的血栓為含血小板較多，纖維蛋白較少的白血栓，時間較短，可自溶，形成不完全型閉塞，預(yù)后較差；ST段抬高型心肌梗死的血栓為含較多的纖維蛋白和大量紅細胞的相對穩(wěn)定紅血栓，近期死亡率高。這樣分型有利于早期干預(yù)提供依據(jù)。
