愛華網(wǎng)本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了流行性和地方性斑疹傷寒的診斷依據(jù)、診斷原則、診斷和鑒別診斷。
本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員對流行性和地方性斑疹傷寒的診斷、報(bào)告。
2術(shù)語和定義
下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。
2.1斑疹傷寒 typhus
由普氏立克次體(Rickettsia prowazekii)和莫氏立克次體(Rickettsia mooserz)所引起的感染，包括流行性和地方性斑疹傷寒以及復(fù)發(fā)性斑疹傷寒。
2.2流行性斑疹傷寒epidemic typhus
由普氏立克次體引起的一種急性傳染病。該病的傳播媒介為體虱，故該病又稱虱傳斑疹傷寒(louse-borne typhus)。
2.3地方性斑疹傷寒endemic typhus
由莫氏立克次體所致的一種類似流行性斑疹傷寒的急性傳染病，其傳播媒介為鼠蚤（主要為印鼠客蚤，XenoPsylla cheopis），所以它又被稱為鼠型斑疹傷寒(murine typhus)或蚤傳斑疹傷寒(flea-bornetyphus)。
2.4復(fù)發(fā)型斑疹傷寒 relapsing typhus
流行性斑疹傷寒治愈后，患者的單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中常右普氏立克次體的長期存活，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)可引起潛伏的普氏立克次體在體內(nèi)大量繁殖，導(dǎo)致無虱源性流行性斑疹傷寒發(fā)生（復(fù)發(fā)型斑疹傷寒，又稱Brill-Zinsser病）。
3診斷依據(jù)
3.1流行性斑疹傷寒
3.1.1流行病學(xué)史
多發(fā)生在冬、春季，患者身上或衣服上常有體虱存在。
3.1.2臨床癥狀和體征
3.1.2.1急性持續(xù)性發(fā)熱
大多數(shù)患者體溫在前驅(qū)期后2d～3d內(nèi)達(dá)到高峰，多為39℃～40℃。熱型多為稽留型，也有弛張型或不規(guī)則型。
3.1.2.2皮疹
大多數(shù)患者于發(fā)病后4d～6d開始在腋下和兩肋出現(xiàn)皮疹，以后皮疹延及胸、腹、背部及四肢，以背部最為明顯。初期皮疹為散在、略有突起、邊緣不整，此疹鮮紅但按之褪色。在發(fā)病的6d～8d，皮疹最盛，為瘀血性皮疹，此時(shí)的皮疹形狀小而圓、色紅，中心呈暗紫色，按之不褪色。
3.1.2.3神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
發(fā)病早期有劇烈頭痛，隨著病情的加重，患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀也加劇，可出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、嗜睡。少數(shù)患者出現(xiàn)四肢僵硬、頸項(xiàng)強(qiáng)直及腦膜刺激癥狀等。
3.1.3實(shí)驗(yàn)室檢查
3.1.3.1檢測普氏立克次體抗體
檢測患者血清標(biāo)本的普氏立克次體抗體，作流行性斑疹傷寒的血清學(xué)診斷。
3.1.3.1.1外斐反應(yīng)(Weil-Felix reaction，見A.1)
外斐反應(yīng)血清OX19菌株凝集效價(jià)大于1：160，并且隨病程增長后其血清凝集效價(jià)4倍或4倍以上升高為斑疹傷寒現(xiàn)癥感染抗體檢測陽性。
3.1.3.1.2間接免疫熒光試驗(yàn)檢測普氏立克次體抗體（見A.2）
采用普氏立克次體已知抗原對患者血清作間接免疫熒光試驗(yàn)。間接免疫熒光試驗(yàn)的普氏立克次體血清抗體效價(jià)IgM≥1：40或IgG≥1：160，或兩次血清標(biāo)本的抗體效價(jià)提高4倍或4倍以上為斑疹傷寒現(xiàn)癥感染抗體檢測陽性。
3.1.3.2聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測普氏立克次體基因片段（見A．3）
采用PCR從患者血液標(biāo)本中擴(kuò)增出普氏立克次體DNA片段為普氏立克次體核酸檢測陽性。
3.1.3.3普氏立克次體分離（見B．1）
有條件的實(shí)驗(yàn)室可采集患者血液標(biāo)本直接接種豚鼠，分離普氏立克次體。
3.2地方性斑疹傷寒
3.2.1流行病學(xué)史
多發(fā)生在秋、冬季，但在溫帶、亞熱帶地區(qū)沒有明顯的季節(jié)性，多有跳蚤接觸史或居住在鼠多地區(qū)。
3.2.2臨床癥狀和體征
3.2.2.1急性持續(xù)惟發(fā)熱
潛伏期為6d～14d，潛伏期后突然發(fā)熱，體溫約為39℃，持續(xù)9d～14d，多為稽留或弛張熱型。
3.2.2.2皮疹
皮疹出現(xiàn)的時(shí)間差異很大，一般皮疹從胸、腹部開始，然后向肩、背及四肢擴(kuò)散，皮疹也可從四肢擴(kuò)散到軀干，但是臉和頸部、手掌、足底一般無皮疹。早期皮疹為粉紅色的斑疹，按之即褪；隨后皮疹發(fā)展為暗紅色的斑丘疹，按之不褪。
3.2.3實(shí)驗(yàn)室檢查
3.2.3.1莫氏立克次體抗體檢測
3.2.3.1.1外斐反應(yīng)同3.1.3.1.1。
3.2.3.1.2間接免疫熒光試驗(yàn)檢測莫氏立克次體抗體（見A．2）
間接免疫熒光試驗(yàn)的莫氏立克次體血清抗體效價(jià)IgM≥1: 40或IgG≥1：160效價(jià)，或兩次血清標(biāo)本的抗體效價(jià)提高4倍或4倍以上為斑疹傷寒現(xiàn)癥感染抗體檢測陽性。
3.2.3.2聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測莫氏立克次體基因片段（見A．4）
采用PCR從患者血液標(biāo)本中擴(kuò)增出莫氏立克次體DNA片段為莫氏立克次體核酸檢測陽性。
3.2.3.3莫氏立克次體分離（見B．1）
有條件的實(shí)驗(yàn)室可采集患者血液標(biāo)本直接接種豚鼠分離莫氏立克次體。
4診斷原則
依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)史和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果進(jìn)行綜合分析，病例確診需要實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)。
5診斷
5.1流行性斑疹傷寒
5.1.1疑似病例
具備3.1.1和3.1.2.1。
5.1.2臨床診斷病例
符合下列一項(xiàng)可診斷：
5.1.2.1疑似病例加3.1.2.2。
5.1.2.2疑似病例加3.1.2.3。
5.1.3確診病例
符合下列一項(xiàng)可診斷：
5.1.3.1臨床診斷病例加3.1.3中的任何一項(xiàng)。
5.1.3.2疑似病例加3.1.3中的任何一項(xiàng)。
5.1.4復(fù)發(fā)性斑疹傷寒
患者有流行性斑疹傷寒發(fā)病史，同時(shí)具有3.1.3中的任何一項(xiàng)。
5.2地方性斑疹傷寒
5.2.1疑似病例
具備3.2.1和3.2.2.1。
5.2.2臨床診斷病例。
疑似病例加3.2.2.2。
5.2.3確診病例。
符合下列一項(xiàng)可診斷。
5.2.3.1臨床診斷病例加3.2.3中的任何一項(xiàng)。
5.2.3.2疑似病例加3.2.3中的任何一項(xiàng)。
6鑒別診斷
流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒需要鑒別，斑疹傷寒需要與恙蟲病、斑點(diǎn)熱、回歸熱鉤端螺旋體病、傷寒等鑒別，參見附錄Ｃ。
附錄C?。ㄙY料性附錄）
流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒的鑒別診斷
C．1 流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒
地方性斑疹傷寒的臨床表現(xiàn)比流行性斑疹傷寒輕，另外它們的傳播媒介不同：流行性斑疹傷寒的傳播媒介為虱，而地方性斑疹傷寒為蚤。雖然它們有血清學(xué)交叉，但是患者血清對同源抗原的抗體的效價(jià)明顯高于異源抗原的抗體效價(jià)。
C．2 恙蟲病scrub typhus
由恙蟲病東方體(Orientia tsutsugamushi)引起的恙蟲病也可出現(xiàn)與斑疹傷寒相似的皮疹，但該病傳播媒介為恙螨，并可出現(xiàn)焦痂及潰瘍。該病多為散發(fā)，多流行于亞洲和大洋洲。
C 3斑點(diǎn)熱spotted fever
基于皮疹，斑疹傷寒還需要與斑點(diǎn)熱群立克次體(spotted fever group rickettsiae)引起的斑點(diǎn)熱相鑒別。斑點(diǎn)熱皮疹從腰、踝、前臂及手足心開始出現(xiàn)淺紅色和邊緣不整的皮疹，以后皮疹延至腋窩、軀干及頸、面部，皮疹轉(zhuǎn)為深紅色斑丘疹。斑點(diǎn)熱的傳播媒介是蜱，患者多有蜱叮咬史，該病多在溫暖的蜱活動(dòng)季節(jié)發(fā)生。
C．4 回歸熱relapsing fever
虱傳回歸熱的傳播媒介及發(fā)病季節(jié)與流行性斑疹傷寒相同，但回歸熱發(fā)熱呈回歸型，患者右腓腸肌劇痛，并有肝、脾腫大和黃疸。回歸熱螺旋體(Borrelia recurrentis)為虱傳回歸熱的病原體。
C．5 鉤端螺旋體病leptospirosis
該病多發(fā)生在夏、秋季，患者多與疫水密切接觸，起病急，常有黃疸和出血，有明顯的腓腸肌壓痛。用人工培養(yǎng)基可從血、尿和腦脊液中分離到鉤端螺旋體。
C．6傷寒typhoid
該病起病緩，且頭痛輕微，體溫為逐漸升高并有相對緩脈。患者的皮疹出現(xiàn)較晚而且稀少，皮疹呈淡紅色。用人工培養(yǎng)基可從患者的血、尿、糞便及皮疹中分離出傷寒桿菌。
