愛華網(wǎng)阻塞性睡眠呼吸暫停（Obstructive Sleep Apnea，OSA）是一種十分常見的病癥，與多種心血管疾病相關(guān)。OSA患者呼吸暫停期間的病理生理活動會導(dǎo)致植物神經(jīng)、心臟和血管的功能紊亂。這些病理生理過程也可進一步導(dǎo)致患者白天神經(jīng)體液調(diào)節(jié)失衡和心血管器質(zhì)、功能上的異常并最終可能導(dǎo)致患者夜間睡眠時猝死，也可能增加非睡眠猝死的風(fēng)險。
OSA的定義是：睡眠時口鼻氣流停止≥10 s，每小時呼吸暫停加低通氣5次以上，即睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（Apnea Hypopnea Index，AHI）>5，或每晚7 h呼吸暫停加呼吸低通氣達30次以上。OSA的患病率在1%-4%，65歲以上患病率高達20%~40%，男性發(fā)病明顯高于女性，約5:1。肥胖是OSA的非常強烈的相關(guān)因素，并且很可能是OSA的病因之一。在肥胖的成年人中，40%~60%患有OSA。
睡眠與多種心律失常密切相關(guān)
OSA與心血管疾病關(guān)系密切，大量研究表明OSA增加心血管疾病的發(fā)生率和死亡率，與高血壓、心力衰竭、腦卒中、冠心病、肺動脈高壓和心律失常等疾病獨立相關(guān)（圖1）。OSA患者在睡眠中出現(xiàn)反復(fù)的呼吸暫停事件，伴隨無效吸氣功以對抗阻塞的上呼吸道，引起反復(fù)的微覺醒和睡眠片段化、突發(fā)的過高的胸內(nèi)負壓，以及血氧飽和度下降繼發(fā)全身性低氧血癥，導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)、慢性炎癥、血管內(nèi)皮功能不全、代謝紊亂、氧化應(yīng)激、胰島素抵抗和高凝狀態(tài)等，從而對心腦血管系統(tǒng)產(chǎn)生急性和慢性的影響，最終引起高血壓、冠心病、心力衰竭、卒中和心律失常等疾病，從而引發(fā)與OSA相關(guān)的猝死。
在健康人群中，睡眠與多種心律失常（竇性心動過緩、竇性停搏、莫氏I型二度房室傳導(dǎo)阻滯）相關(guān)，這些現(xiàn)象通常被認為是生理性的，是由不同睡眠階段中自主神經(jīng)系統(tǒng)活性改變所致的正?，F(xiàn)象，而且通常不需要進一步治療。但是，對于OSA高?；颊?，如中年男性、肥胖、存在習(xí)慣性打鼾或日間嗜睡，睡眠中發(fā)生的心律失常往往提示OSA的存在。大量研究表明各種心律失常均與OSA相關(guān)，尤其與中重度OSA相關(guān)，這將有可能增加OSA患者心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。OSA患者最常見的心律失常類型是竇性心律失常（也稱作周期性心率變異），其特點是呼吸暫停時出現(xiàn)心動過緩，呼吸恢復(fù)后出現(xiàn)繼發(fā)性心動過速。這種心律失常在嚴重的OSA患者中普遍存在，也可以作為OSA的診斷依據(jù)。此現(xiàn)象的機制可能與低氧血癥的程度、呼吸暫停引起的自主神經(jīng)系統(tǒng)活性改變有關(guān)，即副交感神經(jīng)機能亢進導(dǎo)致心動過緩，睡眠中的微覺醒以及呼吸暫停后迷走活性減弱導(dǎo)致心動過速。睡眠呼吸暫停綜合征患者睡眠時最典型的心電改變?yōu)樾穆士炻惶?，幾乎所有患者均有較大的心率變異性。約80%的OSA患者有明顯的竇性心動過緩，10%的患者發(fā)生二度房室傳導(dǎo)阻滯，約58％的OSA患者存在各種心律失常，其中房性和室性早搏最常見，還包括頑固性室上性心動過速、心房顫動、室性心律失常等。隨著研究的深入，人們逐漸認識到OSA本身確實是夜間心律失常的原因之一。不少患者并無基礎(chǔ)心臟病史，心律失常經(jīng)單純持續(xù)呼吸道正壓呼吸治療（CPAP）后即可部分或全部消失。
睡眠呼吸暫停綜合征導(dǎo)致心律失常發(fā)生的機制是多方面的
包括急性作用和長期作用（圖2）。急性作用包括反復(fù)的低氧血癥和高碳酸血癥、兒茶酚胺增多、血管收縮、血壓增高等，可引起室性異位節(jié)律。此外OSA患者于睡眠時反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和低氧血癥，頻繁覺醒，影響自主神經(jīng)張力，自主神經(jīng)可能會對心臟搏動的起源產(chǎn)生影響。另外，當(dāng)呼吸暫停終止即刻心率和收縮壓升高，心肌的氧需求增高和動脈血氧降低不匹配而發(fā)生暫時性心肌缺血，易使心肌受損。低氧血癥還可使冠狀動脈內(nèi)皮受損，血紅蛋白增多，血小板聚集性增強形成血栓，導(dǎo)致心肌的缺血缺氧加重，也會誘發(fā)各種心律失常。呼吸暫停早期迷走神經(jīng)興奮，并在呼吸暫停即將結(jié)束時達到高峰；當(dāng)呼吸氣流恢復(fù)、覺醒發(fā)生時由極度迷走神經(jīng)興奮突然轉(zhuǎn)變?yōu)榻桓猩窠?jīng)興奮，而長期交感和迷走神經(jīng)反復(fù)交替波動以及動脈粥樣硬化和高凝狀態(tài)導(dǎo)致的心房心室肥大，心肌缺血甚至梗死，收縮性或舒張性心力衰竭都是引起心律失常的重要因素。除此之外，呼吸睡眠暫停伴隨明顯的炎癥狀態(tài)同樣在心律失常的發(fā)生中起到一定的作用。上述多種因素共同作用，參與呼吸暫停時心律失常發(fā)生。
OSA可能與遺傳型心律失常Brugada綜合征相關(guān)
最近美國的Paula G等對20例Brugada綜合征患者及正常對照組進行了夜間的多導(dǎo)睡眠記錄儀和12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測，結(jié)果顯示20例Brugada綜合征患者盡管他們的體重身高指數(shù)（BMI）都是正常的，但仍有45%患有OSA，在有心律失常高風(fēng)險的患者中有OSA比例達到63%；而對照組中僅有27%的患者有OSA，且并未觀察到任何房性或室性心律失常。此外，合并有OSA的Brugada綜合征患者還觀察到了夜間ST段不同程度的自發(fā)的改變。OSA也被認為是Brugada綜合征的危險因素之一，主要原因可能與患者夜間自主神經(jīng)和心肺功能的變化波動較大有關(guān)。
OSA是一種比較常見的病癥，但也常常容易被忽視。隨著肥胖和老年人群的增多，OSA的發(fā)生率也將增加。它獨特的病理生理過程可能產(chǎn)生了猝死機制的夜間背景，這其中包括了組織低氧血癥、交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動和自主神經(jīng)的失衡、壓力感受器反射的失效、化學(xué)感受器活性的損傷、血液的高凝狀態(tài)以及心電生理異常等等一系列機制的效應(yīng)。與OSA相關(guān)的猝死可能是由急性缺血事件、室性快速心律失常、嚴重的慢心率心律失常、卒中以及長時間OSA喚醒機制的失效引起的災(zāi)難性的腦和周圍組織低氧血癥所導(dǎo)致（表1）。OSA增加了夜間猝死的可能性，但同時它也是一種重要的可以控制的危險因素。通過如CPAP治療OSA可以有效地輔助藥物或器械治療，減少或根除心律失常的發(fā)生。
