愛華網(wǎng)對(duì)健康狗帶狂犬病毒說法的異議*
祖述憲
據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，世界上的每年報(bào)告死于狂犬病者約55000人，主要發(fā)生在亞洲和非洲地區(qū)。我國狂犬病死亡人數(shù)近年有所增加，每年約2000多人，約占世界總數(shù)的4％左右，但在我國媒體上，“狂犬病”一詞的出現(xiàn)率居各種疾病之首。這主要由于大眾對(duì)狗咬傷和狂犬病的恐慌。
健康狗帶毒率與狂犬病流行病學(xué)特征不符
造成大眾對(duì)狂犬病恐慌的原因之一，是媒體連篇累牘的“健康狗帶狂犬病毒”的宣傳。1992年，廣東省衛(wèi)生防疫站報(bào)告，對(duì)該省8個(gè)縣、市的市場屠宰的1258只食用狗的腦標(biāo)本進(jìn)行檢查，狂犬病毒抗原的平均陽性率為17.7%，最低的地方為10.8%，最高竟達(dá)30%。許多報(bào)刊上經(jīng)常所說的健康狗的“帶毒率”17.7%，來源就在這里。后來其他省市的防疫站相繼進(jìn)行一些調(diào)查，都宣稱“健康犬帶毒率”很高，多數(shù)報(bào)道的家犬帶毒率為8%~15%，其中大部分為“健康”帶毒。如山東省健康犬帶毒率為15.3%和22.2%（邵縣）；吉林為15.8%；河北衡水市為23.7%。上海市疾病預(yù)防控制中心的一篇文章中說，上海的“受檢犬中有40％為無癥狀的攜帶狂犬病毒”。據(jù)網(wǎng)上一篇摘自《健康報(bào)網(wǎng)》的報(bào)道說：中國疾病預(yù)防控制中心在我國湖南、江西、廣東、廣西和貴州等狂犬病高發(fā)地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查，“外觀健康犬的腦內(nèi)帶毒率約15％，對(duì)人群健康造成很大威脅?！保╤ttp://www.clinet.com.cn/news/ 2005/ 2005121607cy.asp）
請(qǐng)?jiān)O(shè)想一下，假如健康狗帶狂犬病毒率真有這么高，那會(huì)是一幅多么可怕的情景！我國的狂犬病發(fā)病數(shù)將會(huì)是現(xiàn)在的十倍乃至上百倍，那狗是萬萬養(yǎng)不得的“瘟神”。幸而這些調(diào)查數(shù)字都與我國狂犬病流行病學(xué)的實(shí)際狀況完全不符。許多地方的“健康犬帶毒率”盡管很高，狗咬傷也常見，卻沒有狂犬病發(fā)生，或者極其少見。1998年瀘州醫(yī)學(xué)院報(bào)告，對(duì)四川省33個(gè)縣、市、區(qū)的健康狗的唾液進(jìn)行“測毒”，平均陽性率為5.5%；其中城市為1.0%～30.0%，平均4.6%；農(nóng)村0.8%～19.2%，平均8.2%，當(dāng)年該省卻沒有狂犬病報(bào)告。所以，《狂犬病防治手冊(cè)》編寫者也對(duì)這種矛盾現(xiàn)象感到大惑不解，“有的地方盡管大面積進(jìn)行‘測毒’（即上述對(duì)狗進(jìn)行狂犬病毒抗原的檢查）已多年，其結(jié)果多有高低不等的陽性率，但基本上都與當(dāng)?shù)氐目袢×餍星闆r不相吻合。有的地方‘帶毒率’很高，但發(fā)病率卻很低，甚至為零”，因而作者說“我國‘帶毒犬’的報(bào)道有泛濫之勢(shì)，好像中國大地上到處是帶毒犬”。
其實(shí)，我國的狂犬病都發(fā)生在農(nóng)村，較大一點(diǎn)的城市幾乎都是幾十年沒有狂犬病報(bào)告了，但有些調(diào)查城市的健康狗“帶毒率”反比農(nóng)村高；上海市稱“40％為無癥狀的攜帶狂犬病毒”，但那里差不多近50年以來沒有發(fā)生過狂犬病。近些年報(bào)告的個(gè)別病例，多是輸入性的，病人是在家鄉(xiāng)外地受到感染的；或者發(fā)生在鄰近外省的郊區(qū)（縣）農(nóng)村。
但是，如此重大而明顯的流行病學(xué)問題，竟然沒有引起當(dāng)局的注意，深入加以研究。這些莫名其妙的數(shù)字一直被從中央到地方的各級(jí)疾病控制中心的一些業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人經(jīng)常引用，作為指導(dǎo)工作的根據(jù)，并且通過網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊或廣播電視廣泛傳播，“健康狗也帶狂犬病毒”，婦孺皆知。幾前年，北京疾病控制中心一位主管醫(yī)生在《健康報(bào)》上回答3位對(duì)狂犬病焦慮的讀者說：人被健康的犬咬傷后，也可發(fā)生狂犬病是肯定的。并且還說“接種過狂犬疫苗的犬也有4%帶有病毒?！爆F(xiàn)在，有人覺得上面的“帶毒率”太高，似乎不能自圓其說，于是自動(dòng)下調(diào)。前不久在央視新聞?lì)l道的一個(gè)專題節(jié)目中，主持人水均益又引用一個(gè)據(jù)說是官方的數(shù)字，“健康狗有2－6％帶狂犬病毒”。這些缺乏根據(jù)的說法，只會(huì)引起大眾的無端的恐怖。
狂犬病毒可以感染各種哺乳動(dòng)物，但敏感性各不相同，有些種動(dòng)物感染后并不發(fā)病。1972年，非洲的埃塞俄比亞首先在地方性高發(fā)疫區(qū)外觀健康的狗中分離出狂犬病毒。1984年，已故著名的病毒學(xué)與流行病學(xué)家肖普（R.E.Shope）針對(duì)這個(gè)發(fā)現(xiàn)說：“這種現(xiàn)象可能并不常見?！庇《仁强袢〉母甙l(fā)地區(qū)，發(fā)病人數(shù)約占世界總數(shù)的60%或更高，那里也曾有個(gè)別的健康狗帶毒的報(bào)告，但同時(shí)在《印度醫(yī)學(xué)研究雜志》上也有一篇研究報(bào)告，在疫區(qū)大量的健康狗調(diào)查，結(jié)果全為陰性。印度昌迪加爾的一位獸醫(yī)辛格（C.B.Singh）在一篇大眾教育的文章中說：“推測每個(gè)狗帶有狂犬病毒是錯(cuò)誤的，狗的帶毒狀態(tài)尚無令人信服的證據(jù)?！庇行＜艺J(rèn)為，非洲可能存在一種致病性較弱的基因型1型狂犬病毒，而亞洲和美洲沒有這型病毒（瑪麗瓦列爾：個(gè)人通信）。因此《狂犬病防治手冊(cè)》所說的“在世界各狂犬病流行的國家中，普遍存在著不顯癥狀的帶毒現(xiàn)象”，是毫無根據(jù)的。
我檢閱過國外近40年來狂犬病的絕大部分的重要文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)我國的驚人的“健康犬帶毒率”在世界上是絕無僅有的。2001年，我在參加國際亞洲狂犬病防制研討會(huì)時(shí)，曾與好幾位英美專門研究狂犬病的學(xué)者討論過這個(gè)問題，他們幾乎都對(duì)“高健康犬帶毒率”持否定態(tài)度。美國疾病控制中心（CDC）狂犬病科主任魯普雷希特曾從尼日利亞疫區(qū)的外觀健康狗中分離到狂犬病毒，但他對(duì)我說：“在狗狂犬病的高發(fā)疫區(qū)，理論上可能有‘帶毒狀態(tài)’的狗存在，但這個(gè)現(xiàn)象的流行病學(xué)意義是有疑問的，人們并不認(rèn)為它對(duì)于維持狗狂犬病的傳播有重要性。在北美和南美不曾發(fā)生過人的狂犬病與狗的‘帶毒狀態(tài)’有關(guān)聯(lián)，同樣在其他狂犬病地方性疫區(qū)，如菲律賓，也不曾發(fā)生由健康‘帶毒’的狗傳染給人的例子。雖然狗的健康帶毒在學(xué)術(shù)上有意義，但對(duì)狂犬病的持續(xù)存在、預(yù)防和控制幾乎沒有什么關(guān)系?！盬HO主管狂犬病的專家梅斯林有相同的看法，并且建議在我的報(bào)告中不要涉及這些問題。最近，英國牛津大學(xué)研究狂犬病的專家瑪麗"瓦列爾在答復(fù)我的信中說：“我同意你的觀點(diǎn)，即使狗確實(shí)存在持續(xù)的或慢性狂犬病毒感染(即‘健康帶毒’——本文作者)，除了中國以外，所有的證據(jù)都表明那是非常罕見的?！奔偃绻氛娴钠毡榇嬖趲Ф粳F(xiàn)象，而且連免疫接種過的狗也帶毒的話，那歐美等國通過疫苗接種和檢疫控制甚至消滅了狗和人的狂犬病的重大成績就不大可能達(dá)到，何況那里還有野生動(dòng)物狂犬病的流行。
健康犬帶毒率高的原因在于檢查方法的失誤
那么，我國的“健康犬帶毒率”奇高的問題究竟出在哪里呢？我以為，很可能出在那些“測毒”的技術(shù)上。凡是有實(shí)驗(yàn)工作經(jīng)驗(yàn)的人都深知，如果試劑質(zhì)量不高、操作疏忽或判斷結(jié)果缺少經(jīng)驗(yàn)，血清學(xué)試驗(yàn)極易產(chǎn)生假陽性（即試驗(yàn)本是陰性，卻觀察到“陽性”）。而腦標(biāo)本印片熒光抗體法檢查病毒抗原的技術(shù)，尤其容易產(chǎn)生假陽性。所以在美國CDC所編寫的《狂犬病實(shí)驗(yàn)室檢查方法》手冊(cè)中，不厭其詳?shù)刂赋龈鞣N可能假陽性的因素，要加以防止。WHO狂犬病專家委員會(huì)主席萬得勒（A.I.Wandeler）提醒說：“盡管熒光抗體方法的特異性很高，但是實(shí)驗(yàn)人員必須考慮自然存在的色素可以產(chǎn)生熒光，而且與（標(biāo)本中的）許多結(jié)構(gòu)，特別是污染的細(xì)菌，發(fā)生非特異性結(jié)合（有時(shí)通過Fc受體結(jié)合）。因此，必須確信實(shí)驗(yàn)人員保持精湛的技術(shù)?！蔽覈膶?shí)驗(yàn)室條件較差不完全在于設(shè)備，而人員的基礎(chǔ)、經(jīng)驗(yàn)和責(zé)任心尤待提高。我國疾病控制中心一位狂犬病專業(yè)人員，在美國CDC出版的《新出現(xiàn)的傳染病》雜志上發(fā)表的“中國的狂犬病”一文中說：“業(yè)已發(fā)現(xiàn)存在健康的帶毒狗，在一項(xiàng)廣西、貴州和江蘇所收集的248個(gè)健康狗腦標(biāo)本的研究中，25個(gè)（10％）發(fā)現(xiàn)狂犬病毒抗原?！钡瑫r(shí)承認(rèn)，“這些發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)一步的研究來證明?！蔽艺J(rèn)為后面這一句話十分重要，可惜在國內(nèi)的文章里從來沒有見過，因此我懷疑這是那個(gè)編輯部加上的。上述的調(diào)查都是血清學(xué)試驗(yàn)的結(jié)果，對(duì)如此重大的問題只有一個(gè)調(diào)查采用病毒分離，并且對(duì)混亂而有破綻的結(jié)果信以為真，這是相當(dāng)草率的。在病毒分離中采用免疫熒光技術(shù)鑒定時(shí)，也要排除假陽性的可能性。今后如果要進(jìn)行驗(yàn)證“健康犬帶毒”的研究，應(yīng)當(dāng)外加已知的陰性和陽性的標(biāo)本作為對(duì)照（不是試驗(yàn)本身的對(duì)照），采用雙盲設(shè)計(jì)，盲底置于觀點(diǎn)中立的權(quán)威機(jī)構(gòu)，以避免主觀因素的影響。
瀘州醫(yī)學(xué)院的傳染科在四川進(jìn)行的帶毒調(diào)查，采取酶聯(lián)免疫法檢查狗的唾液病毒抗原，其中干擾物質(zhì)更多，結(jié)果的混亂就不必說了。這種方法除非有過硬的方法證明，否則是難以相信的。更有奇者，江蘇鹽城市的一項(xiàng)健康人的“隱性感染”的調(diào)查稱：曾被狗貓咬傷的人中，近五分之一有狂犬病毒的抗體；與寵物密切接觸的人中，近四分之一有抗體，作者明確地說：這是由于狗貓“使人感染了狂犬病毒，而體內(nèi)產(chǎn)生了抗狂犬病毒抗體”。我國不少的微生物免疫診斷試劑質(zhì)量亟待提高，有關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室的人員水平和條件也不足，實(shí)驗(yàn)粗糙的報(bào)告甚多，以致專業(yè)雜志上可以發(fā)現(xiàn)不少這類荒唐的說法（不限于狂犬?。?。
與“健康帶毒”可能有關(guān)的現(xiàn)象
絕大多數(shù)患狂犬病的狗在發(fā)病時(shí)唾液排出病毒，有些在明顯癥狀出現(xiàn)前3—4天可能排毒，極個(gè)別的可能在發(fā)病前7—10天，但這種情況不能稱為“健康帶毒”。在我國的報(bào)告中，外觀健康的狗引起狂犬病的比例很高，傳媒報(bào)道也反復(fù)渲染這類例子。其實(shí)，患狂犬病的狗不一定都是常人想象的——張牙舞爪、四處出擊的瘋狗。這種狗只占一部分，而更多的在早期表現(xiàn)為行為異常，原本溫順的家養(yǎng)狗或路上拾來的貌似溫順的小狗咬人了，只是農(nóng)村人對(duì)狗的行為反常沒有注意罷了，而寫文章的人，幾乎都是聽病家和群眾說的，自己并沒有親眼見過。根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，農(nóng)村在病例發(fā)生后才逐級(jí)上報(bào)到防疫站，即使派人前去調(diào)查，也是在數(shù)天以后，狗早已被打死了。有的或者沒有去過現(xiàn)場調(diào)查，只是匯報(bào)傳話。
雖然我國的健康狗帶狂犬病毒高的說法是沒有根據(jù)的，但是，在農(nóng)村特別是狂犬病流行區(qū)，被外觀健康的狗咬傷，仍然是嚴(yán)重的問題，需要立即按暴露后的方法進(jìn)行處理，不僅要徹底清洗窗口、注射疫苗，而且要在傷口周圍注射特異性免疫球蛋白。在多年沒有發(fā)生過狂犬病的城市，被自家養(yǎng)的健康狗咬了，這狗接種過疫苗，沒有被可疑的狗咬過，又是因?yàn)槭艿郊と遣乓说模蔷筒槐伢@惶失措。所以，美國每年有上百萬人被動(dòng)物咬傷，但按暴露后治療的大約只有3萬人。
任何動(dòng)物的咬傷（包括人咬傷），都是嚴(yán)重的臨床問題，特別是傷口面積較大、穿透較深者，必須立即去醫(yī)院就診，防治可能發(fā)生的各種感染。醫(yī)生的責(zé)任是根據(jù)不同動(dòng)物的咬傷背景，做出診斷，而不是千篇一律的處理。
注：此文的縮寫稿，曾以“健康狗帶毒率虛高與狂犬病事實(shí)不符”為題，刊登在《新京報(bào)》2006年9月16和17日社評(píng)版。參見：http://comment.thebeijingnews.com/0732/2006/09-16/014@000435.htm；http://comment.thebeijingnews.com/0732/2006/09-17/014@001452.htm。
本文所列數(shù)據(jù)和資料均有參考文獻(xiàn)支持，為節(jié)省篇幅參考文獻(xiàn)從略，需要進(jìn)一步了解者歡迎聯(lián)系。
專家對(duì)本文觀點(diǎn)的反應(yīng)：
本文的觀點(diǎn)曾征求過下列專家的意見，他們的復(fù)信摘要如下：
1．2006年9月16日美國CDC狂犬病科主任魯普雷希特（C.Rupprecht）博士的電子郵件：
我們認(rèn)為“帶毒狗”的概念，無論在流行病學(xué)上還是公共衛(wèi)生上都沒有什么重要意義，迄今在發(fā)布的文件中、同行評(píng)審的確鑿可靠的科學(xué)論文和在采用公認(rèn)的方法消滅狗狂犬病的直接經(jīng)驗(yàn)上都是如此的看法。
2．英國牛津大學(xué)狂犬病專家瑪麗 瓦列爾（M.Warrell）的電子郵件：
總而言之，我同意你的觀點(diǎn)，即使狗確實(shí)存在持續(xù)的或慢性狂犬病毒感染(即“健康帶毒”)，除了中國以外，所有的證據(jù)都表明那是非常罕見的。
3．2006年10月30日，WHO動(dòng)物疾病與獸醫(yī)公共衛(wèi)生科的負(fù)責(zé)人弗朗西斯梅斯林（F-HMeslin）的電子郵件：
謝謝來信，遲復(fù)為歉。WHO過去對(duì)這個(gè)題目所作的討論已經(jīng)得出結(jié)論：雖然(DrM.Fekadu在埃塞俄比亞的報(bào)告)曾經(jīng)高度懷疑狗的帶毒狀態(tài)在自然界存在，并且(同一作者在美國的CDC)在實(shí)驗(yàn)室中證明存在，但這是一種十分罕見的現(xiàn)象，如同現(xiàn)在一般流行病學(xué)敘述的那樣，對(duì)狂犬病的流行病學(xué)沒有影響。
4．2006年9月2日中國疾病預(yù)防控制中心首席科學(xué)家研究員曾光的電子郵件：
我和我的同事認(rèn)真閱讀了您的文章，謝謝您負(fù)責(zé)的精神．我們將在工作中參考您的觀點(diǎn)。
5．2006年9月26日中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)生部疾病控制局副局長肖東樓復(fù)函，表示“將來信留存參考，并將組織有關(guān)專家對(duì)您所提的建議和意見進(jìn)行認(rèn)真討論和研究，深入論證犬的帶毒率有關(guān)問題，進(jìn)一步規(guī)范我國狂犬病防治工作。
2007年5月，《中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志》第41卷第3期第165—168頁，刊登了“中國狂犬病的流行病學(xué)特征及防制建議”一文，作者為：中國疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所張永振研究員、中國藥品生物制品檢定所余永新研究員、董關(guān)木研究員和美國佐治亞州獸醫(yī)學(xué)院的ZhenFFu教授。這篇文章中有下面一段話，結(jié)論是“健康犬不傳播狂犬病毒?！?/p>
“筆者（即本文第一作者張永振等）在江蘇、河南、廣西、湖南、貴州等疫區(qū)，捕殺犬只，采集腦組織、用免疫熒光法檢測，狂犬病毒抗原的檢出率為9.1%。在廣東，杜福等在1258只犬腦中，檢出狂犬病毒抗原陽性223只，陽性率為17.7%。徐葛林等在廣西集貿(mào)市場上收購的102只犬腦進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)4只狂犬病毒抗原陽性。然而，筆者（本文作者張永振等）最近在湖南與貴州兩地分別對(duì)可疑健康犬進(jìn)行現(xiàn)場長達(dá)6個(gè)月以上的觀測，實(shí)驗(yàn)室檢測唾液及腦組織中是否存在狂犬病毒抗原與病毒RNA。研究發(fā)現(xiàn)這些犬既沒有出現(xiàn)狂犬病臨床癥狀，其腦與唾液中也無狂犬病毒。這表明健康犬不傳播狂犬病毒?！?/p>
