愛華網(wǎng)臭氧自體血治療知情同意書
患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病診斷告知和治療建議：
醫(yī)生告知我患有 需要進(jìn)行臭氧（三氧）自體血治療：
臭氧自體血治療方法是抽出患者本人靜脈血液150–200ml，經(jīng)過臭氧化處理后再通過靜脈回輸回患者體內(nèi)的治療方法，其意義在于：
醫(yī)用臭氧自體血回輸治療目前臨床治療 疾病應(yīng)用較為廣泛，可增強(qiáng)血液流動(dòng)性，改善局部組織供氧；過氧化氫和醫(yī)用臭氧可恢復(fù)細(xì)胞功能，增強(qiáng)細(xì)胞的氧代謝功能?！凹t細(xì)胞緡錢樣堆積”是動(dòng)脈栓塞形成的主要表現(xiàn)，它的形成和紅細(xì)胞表面極性變化有關(guān)系，應(yīng)用醫(yī)用臭氧治療后，患者紅細(xì)胞的流變性增加，提高了紅細(xì)胞通過毛細(xì)血管的能力，增加了心臟以及其他重要組織的氧氣供應(yīng)。
臭氧（三氧）自體血療法：十次一個(gè)療程，每天一次。
治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：
醫(yī)生告知我如下臭氧自體血治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可以共同討論有關(guān)我此次治療的具體內(nèi)容和特殊問題的相關(guān)處理。
1.我理解并知曉任何治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。
2.我理解并知曉任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克。
3.靜脈刺技術(shù)畢竟是一種有創(chuàng)傷的檢查，盡管穿刺技術(shù)不斷改進(jìn)，安全性越來越高，但并發(fā)癥仍不可能完全避免。我理解并知曉此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：
1) 治療中和治療后可能出現(xiàn)心慌氣促、面色蒼白、皮膚濕冷、頭暈、昏厥、惡心、嘔吐、局部皮下血腫、抽搐等；
2) 穿刺損傷周圍組織、血管及形成靜脈周圍血腫；疼痛；繼發(fā)感染；穿刺失敗等；
3) 術(shù)后需要臥床休息1小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間。
4.我理解并知曉治療后可能出現(xiàn)穿刺血管出血難止，彌散性內(nèi)凝血等血液系統(tǒng)癥狀。
5.醫(yī)生已告知：如果我患有血友病、蠶豆病、地中海貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、顱內(nèi)出血、有出血傾向性疾病、出凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心臟功能不全等疾病時(shí)，不適合進(jìn)行此項(xiàng)治療。
6.我理解并知曉治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。
特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素
我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：
一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生和護(hù)理人員會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。
患者知情選擇
我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。
我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。
我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。
我并未得到治療百分之百成功的許諾。
患者本人簽名 簽名日期 年 月 日
如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：
患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日
醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。
醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日
