隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。下面是小編為你精心整理的慢性病健康管理計(jì)劃，希望對(duì)你有幫助!

　　20XX年是我中心公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理再上新臺(tái)階的開頭年，任重道遠(yuǎn)，慢性病防治重心在社區(qū)，社區(qū)預(yù)防是最有效的手段，以“防治結(jié)合，預(yù)防為主”，根據(jù)慢性病防治要求，結(jié)合社區(qū)實(shí)際情況，制定今年工作計(jì)劃。

　　一.工作目標(biāo)

　　1.落實(shí)管理工作制度，將慢病管理工作責(zé)任落實(shí)到人;

　　2.加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治知識(shí)培訓(xùn);

　　3.利用居民健康檔案和組織居民健康體檢等多種形式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率;

　　4.加強(qiáng)隨訪管理，提高管理率，使規(guī)范管理率大于等于80%;

　　5.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識(shí)，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率大于等于50%，減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量;

　　6.做好各種活動(dòng)記錄和歸檔情況，建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。高危人群干預(yù)慢性病篩查。

　　二.實(shí)施計(jì)劃

　　建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度，對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治機(jī)制。

　　(一).高血壓、糖尿病的管理：

　　1.檢出：利用建檔、體檢、診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首診血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血

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